【冯仁丰】究竟不确定度推动了检验事业的发展了吗？

       今天，在欧洲的临床实验室那些主任或专家们，在上世纪的IFCC认同不确定度下，开始了环绕不确定度的系列设想。他们也一而再地强调了检测系统溯源性。可是至今在临床实验室/检验科进行病人标本检测的各个分析物或项目，具有溯源性的只占少数！大多都没有溯源性。因此，过于前瞻性地强调溯源性，对临床实验室的常规工作不仅不是促进，反而成为一个很大的障碍！

       现在，这些欧洲的计量学家又在推出质量控制的方法，去控制检测中的偏移。暂且不说这样的控制手段是否可以真切了解检测中的偏移大小，但是令人感到吃惊的是，这些欧洲专家应该都来自欧洲医院的临床实验室，他们或许还是实验室的主任。他们的实验室也一定是每天要对大量的标本进行检测，为确保质量必须使用控制品进行控制。

       只要在临床实验室检测病人标本的任何人，都很快知道我们实验室对所有标本的每个分析物或项目的检测，仅只做一次就发出报告。因此进行质量控制的关键是控制检测的不精密度。质量控制的目的是什么？是控制误差。控制什么误差？控制随机误差。真实控制的是检测系统固有的允许总误差之外的外加误差！

       因此，本文作者故弄玄虚地说，使用正确度控制品去控制检测中出现的偏移，也即系统误差。在实际常规检测中，质量控制无法对出现的偏移，进行真实有效的控制。我不知道，在这些作者的正常工作的实验室，他们是否真实地进行了这些所谓两个方案的质量控制？他们是否在实验室发出报告中附上了不确定度？他们在引入新的检测系统时，对新的检测系统性能评估中，是否真的用上了不确定度来评估使用出现的“误差”表现？

      不确定度在ISO 15189出现后，已经有19年历史了！欧洲人这样固执地狂推不确定度，试问：在欧洲，现在有多少个临床实验室真的使用了不确定度报告病人检测结果？为什么全世界的临床实验室对使用不确定度都这样困难下，我们加入ISO TC/212的专家们还要坚持实施不确定度？为什么美国绝大多数的临床实验室，根本没有申请任何ISO 15189认可，并且在报告中从来不用不确定度！为什么？因为美国有他们自己的法规CLIA'88！可惜了，我们国家还没有一项为临床实验室服务的法规！

       我国有上百个临床实验室已经得到了国家实验室认可委员会的批准，成为被ISO 15189的认可实验室。但是，作为质量监督的上级部门，是否真切了解，这些实验室平时是否都在检测报告上附上了检测不确定度？他们究竟是怎样通过实验室认可的？

      我在ISO 15189正式颁布后，认真学习中很快发现，这样重要的文件却没有使用“误差”这个词语！我们的实验室认可委员会，是怎样组织我们国内专家完成对申请实验室的认可？没有了误差，又怎么完成对实验室使用的检测系统分析性能的评估？是使用了不确定度吗？还是依然在使用总误差概念？这叫什么实验室认可！通过ISO 15189认可的中国临床实验室，他们究竟是怎样通过认可的？以后天天的临床检测又是怎样进行的？难道这样虚假的行为，要一直下去？太没有意思了！

      这样高级的ISO 15189文件，不敢使用“误差”词语！因为计量学专家将误差视为与不确定度是不可等同对待的！竟然这样一个重要的文件，连误差都不敢说出来！但是，明明在专家实验室里，天天在处理误差的问题！误差何罪之有？

       今天，这些欧洲专家又提出，要使用“正确度”控制品进行质量控制。这样的提法，在我看来不是新做法。在中国，早在2012年就有国内不确定度的坚决支持者，提出了使用不确定度进行质量控制！不去想想，今天在临床实验室鼓吹的不确定度，本质上就是每天实验室开展质量控制得到的标准差！乘以2这个扩展因子成为实验室这个项目的不确定度的估计量。这和实验室内在进行质量控制中，可以用均值± 2s估计某个在控项目，大致上有95%的可能性，所有单次检测控制值在这个范围内。在这个范围的控制值，可以认为今天的控制在控！非常简单。一定要将这样简单的认识，变得很复杂，说成不确定度。太成问题了！

       面对这些狂言乱语，我们参与ISO TC/212讨论的专家，根本不懂临床实验室，只会从理论上去附和ISO的观点。回国后完全按照ISO要求设法实施。2018年，我国还邀请所有ISO/TC212 专家在中国开会。我们会花钱，会请客。但就是没有观点。而且还说我们要提出多项标准化申请，可惜没有一个是为临床实验室每天检测考虑和需要的！

       究竟“误差”在临床实验室的使用错在哪里？究竟“不确定度”又好在哪里？每天对病人标本检测中，我们的所有工作究竟是被误差包围呢？还是处处有不确定度？明明说不确定度用在最后检测结果上，表示该结果的不确定性！那么在检测中，还没有报告出检测结果时，哪有不确定度？误差是产生不确定度的根源！不确定度的估计根本上就是依据对误差而来！我经常将误差视为不确定的父母！没有误差何来不确定度！计量学家强调说，误差无法度量。是的。我们是对实验中存在的误差进行了估计，才产生了随机误差和/或系统误差的估计值。我们完全按照临床实验室仅做单次检测做出的估计。这样的估计错在哪里？注意，这些估计都是依据统计学进行的！

       而不确定度真正的度量，必须确认检测系统不存在系统误差的前提下，对样品进行无限次检测后得到的均值和标准差。估计在这个均值下具有的样本均数标准误，作为报告这个均值结果的不确定度的基础。注意，这样的不确定度估计，也是按照统计学进行的！

       但是，现在临床实验室使用的不确定度，完全不顾前述的这些不确定度的必须前提，却对临床实验室对病人样品单次检测做出不确定度的估计！请问，这样的不确定度的数据，是否还是依据了假设样品被多次检测后得到的均值下具有的标准差估计的？从推出不确定度开始，临床实验室的计量学家为如何为病人检测样品结果估计不确定度，可谓费尽了心思！

       从开始完全按照溯源性那样，使用了从上到下、或从下到上的做法。也即将整个检测过程分解开来，对每一步骤在检测中具有可能的误差进行统计，从统计中估计出对以后检测结果具有的不确定度。然后在将每一个步骤估计的所有不确定度加成。成为最后样品检测结果的不确定度。再次请大家注意，这样的不确定度估计，全部是按照每一个步骤，都是进行了多次重复得到的检测数据。但是，真实的数据却都只是一个单一数据！因为病人标本/样品的检测都只是得检测过程中被处理了一次。这样繁琐的做法，实验室无法接受。

       约在5年前，澳大利亚的那位不确定度专家，提出了建议。使用每个实验室每天开展的内部质量控制的数据。以标准差作为不确定度度量的依据，乘以扩展因子2，即作为该分析物/项目的不确定度大小！注意呀！此时，这样做法，已经将这个控制品的控制均值是多少，被扔在一边！不顾什么均值水平下的这个标准差！一下子转身就成为这个实验室的这个分析物/项目的不确定度！

       最近，这篇文章又开始弄出一个新花样。说可以使用一个“正确度”控制品进行质量控制。暂且不论这个控制得到的数据如何被统计处理，去得到不确定度的估计。因为“正确度”控制品的值是可靠的，所以，在一个月内对这个正确度控制品的检测结果，所有控制检测值计算得到的均值，对于该控制品的靶值的差，可以被视为该实验室的检测系统对于正确度结果的偏离。这样可以做出对检测系统的偏移。同时使用标准差估计处不确定度。想法很好！但是，这又是抛弃了实际的空想呀！是谁可以提供如此大量的“正确度”控制品？是谁为这个控制品确定靶值？

       今天具有的“正确度”控制品，只是在几个开展室间质量评估的少数实验室，为了组织进行真实质量的调查，使用了一些健康人的血清，快速冷冻、并采用特定程序，发送给参加实验室。要求参加实验室在规定的时间内完成检测。今天根本没有任何具有商业价值的“正确度”控制物质！这样的建议可以实施的可操作性在哪里？世界上，在哪一个国家和公司，可以提供数量那么多、定值那么准的正确度控制物质？

       因此归纳起来，吹捧不确定度的专家们，为临床实验室可以得到不确定度估计的方案出现了三个。可惜，都没有可行性！

但是，从中我们真的可以看到，那些被Westgard前辈称之为“计量学家”的欧洲专家，为了拼命推广不确定度，不断提出新观点、新挑战！一个常规临床实验室，每天在为临床要求病人的检测分析物，进行检测和工作！我知道，提出这些思路和新想法的专家们，不少也来自临床实验室。他们想过没有，这样的思路和想法在自己实验室是否行得通？为什么在写出这样奇思怪想文章之前，先在自己实验室去试试看？脱离临床实验室的实际工作的观点，没有一个行得通！

       所以，全世界的临床实验室需要实在的观点和踏实的行为！不是空想主义！

      原来的ISO是为了国际上，各个国家间的贸易商品，需要有一个统一的产品质量标准；需要一个大家接受的标准检验方法；需要有一个可以进行产品质量检验实验室的许可标准等。这样，促进了全世界在贸易上的发展。

       由于国际上的参考实验室在报告参考结果，如何使用不确定度上需要达成国际一致，需要对报告不确定度上形成导则。参与编写和讨论的几乎都是国际上计量学的最高等级学会。可是在征求中 “国际临床化学联合会（IFCC）”自告奋勇地加入了当时的“国际不确定度导则”讨论，同意在导则批准后，在该联合会的有关行业中予以实施。这个行为得到了国际标准化组织（ISO）欣赏，在21世纪后ISO下专门成立了为临床实验室和体外诊断产品技术委员会（ISO TC/212）。许多临床实验室学者和专家积极参与，真诚期望以此抬高临床实验室检测的国际地位。可怜临床实验室的水平和地位，本身基础非常差，参与这样的不确定度实施，将自己行业的检测与计量学上的参考实验室测量等同平级。这个做法害了临床实验室！真的是“拔苗助长”！但是，现在以ISO名义发布的系列文件，不顾临床实验室的实际和现状。硬要临床实验室实施，既不现实！也无法实施！ISO 15189文件发布已经19年。全世界的临床实验室认可现状无法评估！

       我们真的很想知道，全世界有哪些真实地按照ISO 15189要求被认可的实验室，在日常对病人标本检测中，也确确实实地按照要求，在每个病人报告的每个分析物检测结果上，附上了不确定度；这样的报告在临床应用上，对病人疾病诊断和监视起着以往无法比拟的好处。真正推动了临床发展！真心期望看到这不确定度实施20年来，临床检验具有了巨大的进步！请给出示例！

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