难以置信，短短三分钟 PLT 前后相差 30×10^9/L！

作者：徐奕胜、谢金香

作者单位：赣南医学院第二附属医院  

3 月 12 日晚上，同事打电话来问有一患者的血常规结果是否可审核？DIFF 散点图见中性粒细胞区域呈现灰区，如图 1 所示，WBC 12.15×10^9 /L，中性粒细胞比率 91.7 %，淋巴细胞比率 4.2 %，单核细胞比率 2.5 %，嗜酸性粒细胞比率 0.4 %，嗜碱性粒细胞比率 1.1 %，OTHER% 0.1%（OTHER 即其它细胞的意思）；RBC 5.90×10^12 /L，HGB 125 g/L，MCV 66.8 fL，PLT 52×10^9 /L，时间为 18：58 分。

报警信息：白细胞异常散点图，淋巴细胞减少，HGB 缺乏？小红细胞，PLT 异常分布，血小板减少。

于是，同事再次复查，如图 2 所示，DIFF 散点图中性粒细胞灰区不见了，WBC 11.70×10^9 /L，中性粒细胞比率 92.1 %，淋巴细胞比率 3.9 %，单核细胞比率 2.1 %，嗜酸性粒细胞比率 0.4 %，嗜碱性粒细胞比率 1.5 %；RBC 5.89×10^12 /L，HGB 125 g/L，MCV 67.2 fL，PLT 82×10^9 /L，时间为 19：01 分。

报警信息：白细胞异常散点图，淋巴细胞减少，HGB 缺乏？小红细胞，PLT 异常分布。

对比这两次的结果，除中性粒细胞散点图灰区不见了之外，血小板数前后相差 30×10^9 /L，而这期间仅仅只隔了三分钟！

图 2 第二次血常规结果未见散点图灰区，血小板直方图后端翘尾，与 MCV 67.2 fL 小红细胞相互对应。

隔日，我进入 IPU— 维修界面，查看两次结果的采样数据。第一次血分析采样数据，如图 3，时间为 18：58 分，RBC 采样数据 9386，血小板采样数据 8398。

第二次血分析采样数据，如图 4，时间为 19：01 分，RBC 采样数据 9370，血小板采样数据 8204。

我们知道阻抗法的血球仪中血小板与红细胞是同一通道，对比两次的采样数据可知，第一次的采样数据明显高于第二次的采样数据，第一次的红细胞数 5.90×10^12 /L 也明显大于第二次的红细胞 数 5.89×10^12 /L，但第一次的血小板数 PLT 52×10^9 /L 却低于第二次的血小板数 PLT 82×10^9 /L。

说明：采样数据可简单理解为当时仪器捕捉到的粒子数，一般来说粒子数越多，其计数的结果也就越高。说法不一定完全适用，但有时可作为分析结果的一种办法。

血小板数值忽高忽低，到底以谁为准呢？这就需要镜检来找答案，当然，如果当时晚班若人员充足，手工计数是最可靠的了。将昨晚片子染色、镜检，如图 5、6，可见 9～11 个左右不等的血小板。

根据油镜下血小板估算公式 [1]：血小板数（×10^9 /L）≈每油镜视野中血小板平均个数 ×15（×10^9 /L）。

特别说明：转换系数 15 会因各个实验室不同的目镜直径不同而有所改变，如有的科室显微镜目镜直径小，则系数应当调低一些。

若根据此估算公式，则昨晚患者的血小板数可不止 82×10^9 /L，应当在 135～165×10^9 /L。当看到镜检的血小板数估值比仪器实际测试数值还高时，心中已然知晓为何。

询问昨晚班同事得知，该患者（女，32 岁，临床诊断：呕吐）为门诊病人，在窗口采集末梢血后，同事只混匀一会便上机测试。这也却在情理之中，毕竟晚班一人，既要兼顾住院患者标本检验，也要顾及门诊窗口患者标本采集，门诊窗口的末梢血采集完毕，并不会等待「子弹头」抗凝管抗凝太久。

只混匀了一会，如此便可完全可以解释为什么血小板数前后相差 30×10^9 /L，也可解释为何第一次血分析会出现中性粒细胞散点图灰区缘故。

1、既然是考虑抗凝时间不足导致的血小板假性降低，那末梢血标本混匀后多久上机测试最准确呢？

厂家工程师给出的答案是：血液抗凝需要一个过程，大概放置 5 分钟，再次混匀检测，结果就会比较准确且稳定了。如图 7 所示，「子弹头」抗凝管在经过 1 分钟、5 分钟、10 分钟混匀后，PLT 结果分别为 61×10^9 /L、141×10^9 /L、141×10^9 /L。

2、第一次血分析中性粒细胞散点图灰区与混匀不充分有关？

答案是的。轻轻混匀是指：一手抓住试管上部，通过碗关节摇动试管混匀标本，混匀不充分，抗凝效果不好。

用力混匀是指：左手抓住试管上部，右手食指弹试管底部，让标本产生上下翻滚的效果。

其试验结果如图 8 所示，两种混匀力度所测试结果中，轻轻混匀会出现白细胞不分类情况。

（1）第一次血分析中性粒细胞散点图出现灰区，且有 OTHER% 信息，OTHER% 主要包括各种原始细胞（原粒、原淋、原红、原单）、幼稚细胞（幼淋、幼单、幼红）、异型淋巴细胞等。

当成熟白细胞能较好的分类，一般 OTHER 区域为异型淋巴细胞。当结果出现不分类的情况，一般 OTHER 区域主要是原始细胞。

而当末梢血标本混匀不充分时，如抗凝剂与血液未完全抗凝时，一些尚未完全溶解抗凝剂成分或血液中某些细胞就会被仪器当作 Other% 中的某些异常细胞计数。

（2）本案例中，第一次血分析出现中性粒细胞散点图灰区，再次复查，灰区消失，且血小板数值也上升了 30×10^9 /L，说明工作中还是需要注意抗凝剂与血液充分混匀后才可上机测试。

面对窗口末梢血采集，门诊患者并不情愿等待太久时间，但为了检验结果的准确性，我们还是应当充分混匀 5 分钟。

（3）回顾以前窗口血分析结果，即便是现采、现混、现测也未见血小板有如此变化迅速的结果，结合当晚患者的诊断呕吐，考虑个别患者有特殊原因或不明介质或抗体存在，其血小板与 EDTA-K2 抗凝剂融合后，解聚时间需要更长一点。

[1] 张时民，王庚。血象 -- 外周血细胞图谱 [M]. 北京，人民卫生出版社，2016:2