裂片红细胞在 Evans 综合征和 TTP 鉴别诊断中的价值！

患者男，22 岁，曾于 20 天前于县级医院行 「包皮环切术」，术后阴茎手术切口间断渗血。10 天前出现肩膀、上臂、前臂部位皮肤出血点，继之出现睑结膜出血，予对症止血治疗。2 天前出现乏力、纳差伴头痛，于 2020 年 8 月 3 日来我院急诊就诊，随后被血液科收住院。入院查体：中度贫血貌，阴茎、双侧睑结膜可见出血，浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。血常规检查后，在审核结果时遇到这样的数值（表 1）：

血常规参数中 RDW 首次结果即 > 22%、PLT 首次结果即 < 80×109/L，触发科室制订的复检规则。检视标本外观正常，无肉眼可见凝块，需涂片进行显微镜复检。显微镜复检时发现红细胞形态出现显著异常，注意箭头所指（图 1，图 2）：

镜检显示：WBC 数量形态基本正常；PLT 数量明显减少且未见聚集现象，排除了 EDTA 导致的假性减低的可能性；红细胞分布稀疏，符合贫血现象，形态出现明显异常，有大小不一现象，与 RDW 升高符合，有核红细胞和嗜多色性红细胞易见，裂片红细胞易见；裂片红细胞比例达 10%，包括盔形、新月形、尖角形、不规则形、小球形等多种形态。一般认为裂片红细胞 > 1% 即有临床意义，应及时报告临床，本例裂片红细胞高达 10%，应该属于形态学危急值。实验室考虑会是血栓性微血管病吗？于是将 PLT 结果及红细胞形态及时反馈给临床医生，建议进一步检查以明确诊断。于是发出报告，将 PLT 结果及红细胞形态电话反馈临床医生，建议进一步检查以明确诊断。

随后查阅病历。此时患者已入院三天，根据 LDH 947.8 IU/L、IBIL33.1umol/L 和 RET 12.51% 等溶血性贫血表现，PLT 减少性紫癜及骨髓象巨核细胞成熟障碍，初步考虑 Evans 综合征可能，给予免疫球蛋白联合地塞米松冲击及 PLT 输注等治疗。入院一周后，患者诉舌根、左侧肢体麻木。查体：重度贫血貌，阴茎、双侧睑结膜出血。结合以下几点：骨髓象巨核细胞成熟障碍，外周血可见破碎红细胞，患者出现头痛、木僵等精神神经系统症状，总胆红素升高，且以间胆升高为主，LDH 明显升高，Coombs 实验阴性，免疫球蛋白联合地塞米松冲击治疗 PLT 上升不明显，综合考虑为血栓性血小板减少性紫癜（TTP）可能性大，后送检基因检测，血管性血友病因子 (VwF) 裂解蛋白酶（ADAMTSl3）抑制物阳性、ADAMTSl3 活性 0%，进一步坐实了 TTP 诊断，立即开始血浆置换，共进行 3 次，PLT 明显上升至 215×109/L，HGB 升高，Ret 升高，贫血状况显著改善，间接证明渗血或出血问题已经得到控制并好转（见表 2），病人出院。

1.Evans 综合征与 TTP 的区别与联系

Evans 综合征为同时或相继发生自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少性紫癜的综合征 [1]；而 TTP 较 Evans 综合征少见而严重，为一组微血管血栓出血综合征，主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少及微血栓导致器官损害（如肾脏、中枢神经系统等）[2]。发病机制：Evans 综合征为自身抗体的存在破坏红细胞和血小板；TTP 为血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）活性降低，形成 vWF 多聚体，触发病理性血小板聚集所致。相同点：Evans 综合征和继发性 TTP 均可发生于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病等，TTP 还常见于异基因造血干细胞移植。治疗上的不同：Evans 综合征以激素冲击、输注 PLT、脾切除及免疫抑制为主；而 TTP 起病急，病程短，病情凶险，如不能及时诊治死亡率达 80-90%，治疗首选血浆置换，病死率可降至 10-20%[2]。

由此可见，Evans 综合征和 TTP 可有类似的原发病背景和重叠的临床表现，二者鉴别及 TTP 早期诊断对临床有一些挑战。血浆基因检测 ADAMTS13 活性 <10% 或检出 ADAMTS13 抑制物可确诊 TTP，但部分患者此项检查正常 [2]，并且该检测在临床开展得既不普遍也不及时，因此，TTP 早期诊断主要依赖临床症状和实验室检查，后者包括贫血、血小板计数显著降低、血清游离血红蛋白增高、血清 LDH 明显升高，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高是确定微血管病性溶血性贫血最直接和最重要的证据，对 TTP 早期诊断至关重要 [2]。鉴于 TTP 为临床急症，ICSH（国际血液学标准化委员会）指南建议把血涂片发现裂片红细胞列为形态学危急值，纳入危急值管理流程 [3]。

2. 溶血性贫血相关概念

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）：根据红细胞破坏方式分为单核 - 巨噬细胞系统介导的血管外溶血和由补体介导的血管内溶血，前者主要见于温抗体型（占 AIHA80.1%），后者主要见于阵发性冷性血红蛋白尿，在温抗体中极罕见 [1]。微血管病性溶血性贫血（MAHA 或者 MHA）：指微血管内血栓形成或血管壁有病变而使微血管管腔变狭窄，红细胞通过时受到摩擦撕裂等机械性损伤而发生的非免疫性溶血性贫血综合征，是血管内溶血，外周血涂片可见破碎红细胞或裂片红细胞（schistocytes）>1% 是诊断 MAHA 的重要的必备标准。当 MAHA 伴有微血栓形成和 PLT 减少时，又常被称为血栓性微血管病（TMA），并非所有的 MAHA 均由 TMA 导致，但几乎所有 TMA 均可导致 MAHA 和 PLT 减少 [4]。一般认为 TMA 包括 TTP、溶血尿毒综合征（HUS）和 DIC 三种疾病，但 ICSH 指南并未把 DIC 包括进 TMA 去 [5]，可能因为 DIC 时溶血性贫血的临床表现并不突出，同时指南强调外周血裂片红细胞 > 1% 对 TTP 和 HUS 有重要的诊断价值，而对 DIC 诊断价值不大，这一点可在工作实践中观察积累。

注意并非只要见到裂片红细胞即为 1%，要选择厚薄均匀的部位计数至少 1000 个红细胞得出百分比 [5]。2020 年《血细胞分析报告规范化指南》中指出裂片红细胞为 「1 +（少量 / 稀有）」 时就应报告临床 [6]。对确诊 TTP 或高度可疑 TTP 病例，指南还建议连续监测定量报告裂片红细胞比例 [5]。

3. 裂片红细胞相关概念

在第五版《临床检验基础》中，红细胞形状异常中分出新月形红细胞、角形红细胞和 「裂片红细胞」，后者指通过因阻塞而管腔狭小的微血管所致的大小不一外形不规则红细胞 [7]。2012 年 ICSH 指南针对裂片红细胞与红细胞碎片定义不清的情况，对裂片红细胞（schistocytes）的形态学标准建议为四种：形态不一红细胞碎片（包括不规则三角形、棘形或新月体形）、盔形红细胞、角红细胞和小球形红细胞 [5]，这样，就把新月形红细胞、角形红细胞都包括到裂片红细胞的概念中了。也有文献及专家解读采用 「裂红细胞」，与 「裂片红细胞」 意同。但在《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012 年版）》，提到对 TTP 有诊断价值的是外周血涂片 「红细胞碎片」[2]，意同 「破碎红细胞」。对临床而言，裂片红细胞的名称似乎生僻，好像更喜欢破碎红或红细胞碎片的说法，大家跟临床交流过程中，也注意做好解释，别影响了沟通效果。

本文从一例因阴茎手术后渗血被临床初步诊断为 Evans 综合征的患者，通过血常规复检发现裂片红细胞，到与临床沟通并追踪分析，最终纠正并确诊为 TTP 的典型病例入手，探讨了 Evans 综合征和 TTP 的区别和联系，梳理了溶血性贫血和裂片红细胞相关概念，强调了裂片红细胞对 TTP 的诊断价值。TTP 病例虽然少见，但可能并没有我们想象得那么少见，裂片红细胞形态独特，易于发现与鉴别，而且 > 1% 是个重要的门槛，不容忽视。TTP 诊断是一个非常凶险的现象，如果不及时予以正确的血浆置换治疗，单纯采用输注血小板的方式，则不会对病人有任何帮助，甚至导致病情恶化。检验科应关注血细胞分析仪器报警信息中的红细胞裂片报警（RBC fragments）信息，同时关注血片中裂片红细胞的检查和确认。如果我们对裂片红细胞的形态及其与 TTP 的联系掌握得更扎实，是不是可以帮助临床筛查出较多的 TTP 病例，也能促进临床早诊早治、及时纠正诊断与治疗中出现的错误，也是检验与临床沟通的一个重要环节。值得检验人深思。

致谢：西安交通大学医学院第二附属医院张磊老师