|
单位：1.内蒙古包钢医院，2.浙江中医药大学附属金华中医院，3.上海长海医院
支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar Lavage Fluid，BALF）细胞形态学检验在诊断肺部炎症、结核、肿瘤及寄生虫感染等方面有着重要的临床意义，在国内很多医院已经开展此项目，但缺乏标本操作程序，检验水平参差不齐。为使该检验项目规范化、标准化，2020年经国内多位从事该领域研究的专家共同商讨，制定出《支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识（2020）》[1]，以下简称《共识》，现将《共识》中的重要内容及亮点进行分析和解读：支气管肺泡灌洗液检验项目的开展已经比较广泛，但是许多临床检验基础教材和操作规程，如《全国临床检验操作规程》第四版，均缺乏对该项目的检验操作程序与特点介绍，形态学方面也仅提及有核细胞、吞噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，对支气管肺泡灌洗液的其他形态学发现，特别是肿瘤细胞的筛查几乎没有涉及，尚不能满足临床诊断的需求。1.制定符合国情的检验标准：目前国内各大医院病人多、标本多，但从事体液形态学检验人员较少，水平参差不齐，还有些医院尚未开展BALF细胞形态学检验，也没有具体的操作规范可以参考，所以学习先进技术，结合国内实际，发展符合中国特色的体液细胞形态学检验技术迫在眉睫，既不崇洋媚外，又不闭门自封，制定出普适性强、操作性强的检验标准十分必要，保证检验质量，更好的服务于临床，服务于病人。2.检验技术水平应与临床的发展相匹配、相适应：在国内综合性医院临床已开展纤维支气管镜检查和肺泡灌洗术，要求检验科开展肺泡灌洗液相关检查十分迫切，尤其是BALF细胞形态学检验，要求有高质量的检验报告辅助临床进行疾病诊断。3.提高形态学检验质量：该《共识》的发布，让从事BALF细胞形态学检验人员有了参考标准，规范的操作可以提高检验质量，标准的支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验可以从形态学角度最大限度满足临床的需求，并提供准确的、全面的诊断依据。4.提高形态学检验人员的水平：目前从事体液细胞形态学检查的相关专业技术人员十分缺乏，使得BALF细胞学检查相对滞后，培养一批高水平形态学检验人员非常必要，《共识》的发布，不仅可以规范人员的操作，还可以使BALF细胞形态学检查逐步标准化，使该检验项目更好的在国内推广。BALF标本采集是分析前重要环节，BALF标本的采集与其它体液相比，要求比较严格，所以《共识》用了大量篇幅进行阐述，合格的BALF标本：①回收率要＞40%。若选择下叶或其他肺叶肺段灌洗，回收率要＞30%。②不可混入血液，红细胞应＜10%, 上皮细胞应＜5%。③多部位灌洗时，需要注明灌洗部位、注明灌洗液或冲洗液；标本较多时可弃去第1管。④儿童BALF标本采集应严格按相应标准要求施行。在标本容器及标本量方面，《共识》也进行了说明，标本容器根据检测目的分装于不同的无菌试管或洁净试管中，用于病原学分析的标本需用无菌容器收集，常规细胞学分析需选择硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞的黏附。标本量的要求：成人应不少于10ml，儿童应不少于3ml。如考虑为大气道疾病时，建议第1管吸回收液单独处理；非大气道疾病时，可将所有标本混合后送检。严格的标本接收制度，可以保证检验质量，但结合国内实际情况和BALF标本获得的特殊性，对于部分不合格标本需要执行让步接收和让步检验，《共识》中特别强调，对于让步检验的标本，要与临床进行沟通，并在报告单中备注，说明标本状况对检验结果的影响。在保证检验质量的前提下，对于纤毛柱状上皮细胞或鳞状上皮细胞>5%的标本，需要执行让步检验，细胞分类时不应将此类上皮细胞计入有核细胞百分比，以半定量形式表示（5～10%为“+”，11～20%为“++”，21～30% 为“+++”，>30%为“++++”），同时在报告中注明“取材不佳、上皮细胞明显增多”。对于有核细胞分布不均匀的涂片，报告时应选择具有对诊断疾病有价值的阳性指标（如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等），注明“局灶性分布”。BALF标本因其特殊性，标本常含有大量黏液，影响制片和镜检，以往的操作使用纱布过滤，但此种方法不适用于特别粘稠的标本，而且在过滤的过程中，会丢失重要的有形成分，所以标本处理一直是BALF标本比较棘手的问题。在《共识》4.1中对标本预处理部分推荐使用试剂去除标本黏液，再离心取沉淀制片。若使用二硫苏糖醇(DTT)试剂，收到标本后及时处理，观察灌洗液性状，如标本含有大量黏液，加入 2 倍体积的 0.1g/dl DTT 试剂，置于恒温摇床，300r/min，37℃处理 30min～1h，如没有配置恒温摇床，加入0.1g/dl DTT试剂后置于37℃水浴箱，每隔 10min 充分颠倒混匀，避免用力振荡，处理时间 30min～1h（其它去除 BALF黏液的试剂按照试剂说明操作），可看到标本黏液被澄清（图1）。去除黏液的标本，离心后可以得到合适浊度的沉淀，不仅有利于制片，而且使得有核细胞计数更加准确。
由于BALF标本所含的细胞数量及黏液不同，可以根据标本的性状，选用合适的制片方法，常用BALF标本制片可以分为手工法和仪器法，手工法包括推片法、涂抹法、压拉法，例如肺孢子菌、局灶性嗜酸性粒细胞增多常分布于黏液絮状物中，若标本未进行预处理或有黏液絮状物，可采用推片法+压拉法，可以提高阳性率，具体的操作方法和适用范围在《共识》4.4中的都进行的说明，其中推片法是BALF细胞形态学检验最常用的方法，适用于沉淀黏液较少或经过预处理的标本，标本离心后留沉淀物约50μl，混匀后取5～10μl置于载玻片的一端，推片与载玻片成30～45°夹角，注意推片速度和推片角度，良好的涂片分为头、体、尾清晰，薄厚适度，为了提高异常细胞的检出率，可以制备无尾厚片两张。此外，注意癌细胞或成团细胞体积较大，常位于细胞涂膜的尾部，因此推片时不要将尾部推出片外。除常用的手工法制片外，也可使用细胞涂片离心机进行制片，也可以达到满意的效果。
BALF镜检区别于其它体液，是因为所含的有成分不同，所以在阅片方面，包含湿片直接镜检法和涂片染色镜检法，二者兼用可以提高阳性率。湿片直接镜检可以观察到体积大的细胞、活体的纤毛柱状上皮细胞、寄生虫及结晶等，特别要注意活体纤毛柱状上皮细胞可以摆动不要轻易认定是其他生物体，纤毛柱状上皮随纤毛原地摆动；如果是滴虫则可随波动膜运动，可以随机游走运动，两者运动方式不同，不要轻易下结论，更可通过染色法进行区别。染色镜检法是鉴别细胞的常用方法，《共识》在染色镜检方面提出了明确要求，对于染色后的涂片，首先低倍镜观察全片，尤其在尾部观察有无成团、成片或体积较大的异常细胞，油镜下观察细胞结构，鉴定细胞性质；选择细胞分布均匀的部位，分类至少计数200个细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞、巨噬细胞等），分类结果以百分比报告，注意观察病原微生物及其他有形成分，避免漏检重要信息。
BALF细胞形态学报告模式首先要依据法规，可包含数值/数字、描述、解释、意见、建议、预测、模拟、模型等模式。由常规和细胞学两部分内容组成，包括BALF性状、有核细胞计数及细胞分类、细胞学分析、病原微生物、寄生虫及其它有价值的信息，均应体现在报告中，便于临床医生对疾病进行综合分析。《共识》对细胞学报告进行了规范，有条件的单位推荐出具BALF常规细胞学检查图文报告；在肿瘤细胞方面，要求采用分级报告，包括未查见恶性细胞、查见核异质细胞、查见可疑恶性细胞、查见恶性细胞；如果能够确定上皮源恶性细胞则报告癌细胞；如果能够确定是造血淋巴组织恶性细胞则报告为白血病细胞、淋巴瘤细胞；如果不能确定来源时，一律报告恶性细胞。《共识》还特别强调主动报告和及时报告内容：检出具有特殊意义的成分以及其他可能影响临床诊疗活动的重要发现，如肺孢子菌、隐球菌、恶性肿瘤细胞等，应立即报告临床。
BALF的细胞形态学检验在呼吸系统疾病，尤其是下呼吸道疾病的诊断、疗效观察、预后判断及发病机制研究等方面有着重要的意义。准确地识别BALF中各类细胞、细菌、真菌、寄生虫、结晶等，为临床对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验诊断依据。《共识》对非肿瘤细胞、肿瘤细胞及其它有形成分的临床意义都进行了说明。在非肿瘤细胞方面，如细胞分类以含铁血黄素细胞为主（铁染色确证），则提示慢性或隐匿性肺泡出血性疾病，如肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤、肺出血-肾炎综合征(Goodpasture’s syndrone)等；若中性粒细胞计数≥50％，提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染可能性大。在肿瘤细胞方面，检出癌细胞，则提示原发性肺癌或转移性肺癌；检出造血淋巴组织系统原始细胞或淋巴瘤细胞，则提示白血病、淋巴瘤。除细胞成分外，在BALF中还可以检出肺孢子菌、真菌及菌丝、寄生虫、石棉小体及结晶等成分，每种成分都有一定的临床意义，所以均应报告给临床。2020版《共识》规范了BALF有核细胞总数和各类细胞的生物参考区间[2-5]：在有核细胞计数方面，查阅大量文献，参考权威指南，纠正了临床检验操作规程和一些检验本科教材中BALF有核细胞参考范围，生物参考区间的明确，使得BALF有核细胞计数有了明确的标准，可以为疾病的诊断提供更准确的诊断依据。有核细胞计数和其它各类细胞参考范围如下：有核细胞计数90～260×106/L；肺泡巨噬细胞85%～96%，淋巴细胞6%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸性粒细胞<1%，鳞状上皮细胞/纤毛柱状上皮细胞≤5% 。
《支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识》已于2020年发布，在BALF细胞形态学检验方面有据可依，不仅规范检验人员操作，还能提高细胞形态学检验质量。近些年，在全国的体液学专家的推动下，体液细胞形态学得到了快速发展，宝贵的知识和经验传播到了祖国的大江南北，《共识》的发布，也将更好的推广该检验项目，使更多的患者受益。
注：本文来源于《临床实验室》杂志2021年第4期“临床检验”专题
|
