血液形态诊断“侦察兵”发现“多枚不明飞行物”

作者 | 谭豹

单位 | 重庆市石柱县人民医院

前列腺癌（carcinoma of the prostate）是发生在前列腺的上皮恶性肿瘤，是中老年男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。

它是一种进展非常缓慢的癌症，患者多数无明显临床症状，可以表现为下尿路梗阻症状，血尿少见。少数患者以转移症状（纳差、乏力）就医，而无明显前列腺癌原发症状。

笔者在新桥医院血液科智能诊断中心进修学习期间，遇到过许多血液系统疾病案例，比如MDS，MPN，MDS-MPN，AML，ALL，CLL/SLL，MM，PCL，外周淋巴系统肿瘤等等，现将血液形态诊断“”侦察兵”发现“多枚不明飞行物”案例——以贫血为首发症状的前列腺癌骨转移病例报道如下。

患者，男，84岁，2020年10月因“乏力、纳差”，就诊当地卫生院检查发现血红蛋白降低，口服“健脾生血颗粒”后大便为黑色，血红蛋白未见明显上升趋势，为进一步诊疗于12月01日就诊血液科门诊。

查体：体温36.2℃，脉搏103次/分，呼吸20次/分，血压136/96mmHg，身高165cm，体重71kg；生命体征平稳，眼球活动可，双侧瞳孔对光反射灵敏；口唇无发绀，咽部无充血；颈软，气管居中，双侧锁骨上窝未触及肿大淋巴结，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，腹部移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

咽试子新冠病毒检测：新型冠状病毒阴性，N基因阴性，ORF1-ab基因阴性。

本院血常规：白细胞6.41×10^9/L，中性粒细胞4.99×10^9/L，淋巴细胞0.79×10^9/L，红细胞2.35×10^12/L，血红蛋白66g/L，血小板125×10^9/L，提示中度贫血。该患者不明原因贫血，故进行骨髓穿刺及细胞形态学检查、骨髓活检。

12月3日外周血推片，血象分析（图1）：白细胞数可，计数100个有核细胞，可见中性中幼粒细胞1%，中性晚幼粒细胞1%，中性杆状核粒细胞2%，中性分叶核粒细胞78%，嗜酸性分叶核粒细胞1%；成熟淋巴细胞9%，成熟单核细胞8%，未见幼稚红细胞。血小板可，无核红细胞形态轻度大小不一。

图1  外周血片Wright-Giemsa染色10×100

骨髓穿刺及骨髓细胞形态学，骨髓象分析（图2-5）：取材，涂片，染色良好；骨髓增生活跃，其中粒系占66.00%，红系占4.50%，粒：红=14.67；粒系增生活跃，各阶段细胞可见，形态大致正常；红系增生减低；淋巴细胞占18.50%，形态正常；环片一周见到巨核细胞0个，血小板可见；查见大量转移癌细胞，成堆成团分布，其胞体大，浆多，灰蓝色，分界不清，核圆形或畸形变，核仁可见。考虑转移癌骨髓象；细胞化学铁染色内外铁减低。

图2 骨髓片Wright-Giemsa染色10×10

图3 骨髓片Wright-Giemsa染色10×40

图4 骨髓片Wright-Giemsa染色10×100

图5 骨髓片Wright-Giemsa染色10×100

骨髓活检切片分析（图6-8）：造血组织容量10%，脂肪组织容量90%；取材、包埋、染色良好；骨髓造血组织增生低下，脂肪组织增生活跃；粒细胞增生减低；红细胞系增生减低；巨核细胞增生减低；异型细胞异常增生，呈弥漫或腺状排列，胞体大，浆少，核圆，染色质细致，核仁可见。考虑转移癌。

图6 骨髓切片HE染色10×4

图7 骨髓切片HE染色10×40

图8 骨髓切片HE染色10×40

12月11日收入住院，完善相关检查及检验，生化：ALP 860.8U/L↑↑,GGT 72.2U/L↑,TP 59.9g/L↓,ALB 34.9g/L↓,Cys-C 1.32mg/L↑，其余指标AST,ALT,TBIL,DBIL,CREA,UREA,UA正常。

癌胚抗原及前列腺特异性抗原CEA 2.60ng/mL,PSA 2058.00ng/mL↑↑,f-PSA 481.00ng/mL↑↑。

12月12日输注400mL红细胞悬液纠正贫血。

12月14日超声引导下经直肠穿刺前列腺组织活检：前列腺（左、右）腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分。

明确诊断：前列腺癌骨转移。

根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合考虑该患者为老年人前列腺癌晚期，行内分泌治疗及药物化疗，氟他胺250mg3/日联合戈舍瑞林3.6mg皮下注射，唑来膦酸骨治疗。

经治疗患者乏力、纳差、贫血症状缓解，12月17日患者出院。嘱患者出院后定期复查血常规，每7天1次，若有异常需及时处理；按医嘱继续口服药物治疗（氟他胺250mg3/日）；不适时，随诊。

前列腺癌是老年男性的常见疾病，不同国家和种族的发病率差别很大，在欧美发病率较高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，死亡率居第二位^[1]。

在亚洲，前列腺癌的发病率最低，但是，随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率呈升高的态势^[2]。     

本患者前列腺特异性抗原（PSA）升高，中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）升高，血清胱抑素C（Cys-C）升高，和有关文献报道^[3]PSA、Cys-C及NLR与前列腺癌的发生有关，并且可以协助前列腺癌的诊断具有一致性。

前列腺癌最常发生的部位为外周带，经血行、淋巴途径扩散或直接侵及邻近器官。翟廷帅等^[4]论述报道，转移性前列腺癌90%以上部位为骨转移，前列腺癌倾向骨转移的现象称为亲骨性。张洪团等[5]论述报道：和其他组织相比，前列腺癌对骨组织的亲和力更强，可引起成骨细胞的损伤和增生活跃。

本患者碱性磷酸酶（ALP）值极度升高，排除生理性升高及肝功能异常等情况，是辅助诊断恶性肿瘤骨转移的可靠指标。

该患者生于重庆市，无长期外地居住史，无疫区居住史。患者本人及家属积极配合治疗，故选择以内分泌治疗为主，非类固醇类抗雄激素及化疗提高患者的生存率。

有相关报道表明^[6]，内分泌治疗可引起老年前列腺癌患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇明显升高，同时也使治疗后白蛋白显著降低。

本次报道的患者经内分泌治疗后血脂水平是否会发生变化，有待进一步随访观察研究。

笔者发现骨髓细胞形态学检查及骨髓活检，不仅能为血液系统疾病提供诊断价值，也有利于判断实体瘤是否转移到骨髓。

恶性肿瘤发生骨髓转移，涂片，可在涂片尾部见团状或大小不一的簇状的肿瘤细胞，也可见少量散在性的肿瘤细胞^[7]。因此，今后的日常工作中，我们更应重视骨髓细胞形态学及骨髓活检的临床应用价值。

进修学习生活即将结束，期间学到很多血液病相关知识，在此我非常感谢陆军军医大学附属新桥医院血液科智能诊断中心所有带教老师的指导与帮助。

【参考文献】

[1]Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics,2019[J].CA Cancer J Clin,2019,69(1):7-34.DOl:10.3322/caac.21551.

[2]陈孝平,汪建平.外科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社,2013:587-588

[3]赵硕,李望.前列腺特异性抗原联合胱抑素C和中性粒细胞淋巴细胞比值在前列腺癌中的诊断作用[J].中华实验外科杂志,2020,37(08):1437-1441

[4]翟廷帅,金亮,周振,等.肿瘤源性外泌体与前列腺癌骨转移[J].中华医学杂志,2019,99(42):3288-3291

[5]张洪团,连振鹏,孙广玉,等.前列腺癌骨转移的破坏病理机制及治疗方案[J].中国老年学杂志,2018.4

[6]田子健,候惠民,赖世聪,等内分泌治疗对老年前列腺癌患者血脂代谢和营养状态的影响[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(02):126-130

[7]卢兴国,叶向军,徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2020