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血培养需氧瓶报阳后应该怎么处理？每家实验室都有自己的流程。应该转种什么平板？涂片看到细菌却培养不出怎么办？假阳性怎么处理？上海长征医院周庭银教授出版的新书《血流感染实验诊断与临床诊治》第三版给予了充分的讲解。 血培养仪报告阳性后，取出血培养瓶，记录报警时间及观察生长曲线，将培养瓶颠倒混匀，用75%酒精消毒血培养瓶内盖，待完全干燥后用1ml无菌注射器抽取0.2～0.3ml培养物滴在两张玻片上，一张进行革兰染色，另一张备用（做瑞氏染色或弱抗酸染色），自然干燥或烘片机烘干固定。（2）镜检与转种 查见革兰阳性球菌取培养物转种血琼脂平板，查见革兰阴性杆菌取培养物转种血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板，查见真菌菌丝，直接转种沙保罗、真菌显色平板，并将凃片结果及时报告临床（危急值报告）。 若查未见细菌，进行瑞氏染色并结合细菌生长曲线，确定是否假阳性（革兰染色与瑞氏染色均未见细菌可判为假阳性）如发现短链状、长链状、成双、成单等排列，拟考虑为链球菌属。见到矛头状排列、有荚膜的革兰阳性双球菌（有时呈单个、短链状）拟考虑为肺炎链球菌，这种细菌很容易误认为是革兰阳性杆菌，此时，不仅要注意细菌的单个形态，更要注意细菌的整体排列状态。镜下形态为革兰阳性球菌，葡萄状成堆、成双等短链排列，可能为葡萄球菌属。肠球菌呈链状排列，一般为3～5个一列。如发现革兰阳性、菌体为丝状、分枝菌，应考虑放线菌或诺卡菌。如肾形成双排列时，疑似脑膜炎奈瑟菌。血培养一般比较少见，常见于脑膜炎奈瑟菌的感染，判断要结合脑脊液的培养结果。此类细菌在涂片中较肥大，一般为散在排列，需与不动杆菌相鉴别。革兰阳性杆菌形态分为大杆菌和小杆菌。如发现革兰阳性粗大杆菌，有芽孢，两端钝圆，应考虑枯草杆菌。如见到革兰阳性，菌体一端或两端粗大，呈棒状、不规则、栅栏状等排列,疑为棒杆菌。而小杆菌短小，疑似产单核李斯特菌，观察时要注意排列方式，易与肺炎链球菌相混淆。革兰阴性杆菌形态多样，有长杆菌、球杆菌以及弧形杆菌。肺炎克雷伯菌形态粗短，有时会有荚膜。铜绿假单胞菌形态细长。不动杆菌属和莫拉菌属呈革兰阴性球杆菌样，需与革兰阴性球菌相区别。如发现革兰阴性细小杆菌或者沙粒样成团簇状排列的细菌，则怀疑是布鲁氏菌、流感嗜血杆菌等。另外，有些破裂细胞碎片易被误认为是革兰阴性菌，但是革兰阴性小杆菌形态完整，二者要加以区别。涂片染色为革兰阳性的酵母状，圆形或椭圆形，有时会出现较多的假菌丝，相互结交成团（偶尔会出现注射器抽吸时发生针头被堵塞的情况），可能为白念珠菌、新生隐球菌等其他真菌。 涂片革兰染色在多数情况下都能找到病原菌，但也有一些涂片很难发现病原菌，由于病原菌与破碎细胞碎片和（或）染液残渣混在一起，不易被发现。周庭银研究发现，可重新涂片作瑞氏染色，若有细菌镜下可见形态清楚、着紫色的细菌，完整的红细胞（图3-1），若瑞氏染色无细菌（图3- ），可以确定假阳性。但是瑞氏染色涂片不能辨别病原菌的革兰染色属性，可根据革兰染色背景判断是革兰阳性菌还是阴性菌。1.若涂片查见革兰阴性杆菌，转种血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板48h后不生长，疑似不严格厌氧菌，取培养物再转种厌氧血琼脂平板或普通血琼脂平板，置厌氧环境培养24h～48h观察生长情况；若厌氧环境不生长，可自制血琼脂平板重新转种。2.若涂片查见革兰阳性球菌，转种血琼脂平板48h后不生长，疑似乏养菌。取培养物重新转种用金黄色葡萄球菌点种做卫星试验，若卫星试验阳性，进一步鉴定菌种；若仍不生长，疑似不严格厌氧菌（置厌氧环境培养），若再不生长可自制血琼脂平板重新转种。 3. 假阳性为血培养仪器报警后，培养物涂片镜检未查见细菌，采用瑞氏染色若仍未查见细菌，没有生长曲线。若确定假阳性后，还需转种血琼脂平板并将血培养瓶放回培养箱中继续培养24～48h后观察生长情况。若未见细菌生长，血琼脂平板还需延长培养7～14天（考虑有无支原体、分枝杆菌属、真菌、组织荚膜胞浆菌及巴尔通体等病原体的可能）。4.假阴性为血培养仪器不报警，取培养物涂片查见细菌，转种血琼脂平板有细菌生长。5.值得一提的是，血培养报阳后应该先涂片，根据涂片革兰染色结果选择转种相应的培养基。但是有些单位转种与涂片染色同时进行，往往造成培养基的浪费。因为涂片镜下见到革兰阳性球菌以及确定假阳性，只需转种血琼脂平板，无需转种其他两块平板（麦康凯平板和巧克力平板）；查见真菌菌丝，直接转种沙保罗、真菌显色平板，不再转种三块平板（血琼脂平板、麦康凯平板和巧克力平板）。所以不推荐转种与涂片染色同时进行。6.在临床上患者有感染症状，实验室检查感染指标，如降钙素原、C反应蛋白、白细胞等显示增高，但多套血培养无细菌生长，应考虑生长缓慢的特殊病原体，将没有报警的血培养瓶取培养物涂片（排除假阴性），若涂片未找到细菌，将血培养瓶放回培养箱延长培养，再与临床沟通重新送血培养作延长培养7～14天。7.自制血琼脂平板方法：从未使用过的血培养瓶中取20ml液体,琼脂0.24克混匀,高压灭菌121℃15分钟,冷却50℃后加入1ml羊血或人血,倾注平板。8.质谱测定：血培养阳性肉汤通过分离胶离心富集细菌后进行直接质谱测定，可以明确病原体。注：“BAP”为血琼脂平板、“CAP”为巧克力琼脂平板、“Mac”为麦康凯琼脂平板血培养阳性标本涂片手工操作仍不能缺少。涂片染色结果不仅为临床诊断提供有价值的信息，而且对微生物鉴定全过程起到导向作用。血培养仪厌氧瓶阳性报警后，取出培养瓶，并记录报阳时长并观察生长曲线，将培养瓶混匀，用75%酒精消毒血培养瓶瓶帽，待完全干燥后，使用无菌注射器从厌氧瓶中取培养物接种在厌氧血琼脂平板上，同时将培养物滴在两张玻片上，一张进行革兰染色，另一张备用（做瑞氏染色），自然干燥或烘片机烘干固定、革兰染色、镜检，若镜下查见细菌，将涂片结果报告临床（危急值报告）。 |
