迟到的真相，曲折的背后令人深思！

作者 | 徐奕胜  黄庆龄

单位 | 赣南医学院第二附属医院 

1月7日同事在审核大便常规结果时，查询其相关报告发现该患者的血常规嗜酸性粒细胞比率异常增高，达到18.3%，如图1。

图1

WBC 9.79×10⁹/L，中性粒细胞比率68.7%，淋巴细胞比率7.2%，单核细胞比率5.1%，嗜碱性粒细胞比率0.7%，嗜酸性粒细胞比率18.3%。

RBC 4.36×10¹²/L，HGB 100 g/L，MCV 74.5 fL。

PLT 383×10⁹/L。

患者信息，女，81岁，临床诊断：腰椎间盘突出。血常规报告时间为1月3日，为最近7天内结果，考虑到嗜酸性粒细胞比率升高显著伴贫血出现，难道是钩虫卵感染？

行饱和盐水漂浮法，2次均无果，未见钩虫卵。同事便将此事转交给自己，在综合分析后，考虑患者的贫血也有可能是年龄偏大（老年人）生理性导致。

血常规嗜酸性粒细胞比率的增高似乎有点局限，于是查询其它报告，发现患者的总胆汁酸（TBA）也是升高的，TBA14.8umol/L（参考范围0～10umol/L），如图2，难道是肝吸虫卵？

图2

依据累积的工作经验，生化总胆汁酸的增高除肝胆疾病外，也可以由肝吸虫感染所致，这与肝吸虫寄生于人体的肝胆管部位有关。

再根据自己发现的找肝吸虫卵快速便捷方法：滴加几滴10%氢氧化钾溶液，可以去味、去杂质，快速显虫卵。

（说明：此法目前仅适用于卵壳厚的虫卵，如肝吸虫、鞭虫卵。对于卵壳薄的虫卵，并不适用！）

滴加几滴10%KOH溶液后，竟然没发现肝吸虫卵，却意外看到不明虫体，由于碱性溶液的侵蚀，虫体在逐渐萎缩。这下可是发现“新大陆”了，之前我们所考虑的方向都错了，不是虫卵感染，而是存在不明虫体。

于是按常规方法，将大便标本混悬液混匀，生理盐水涂片镜检，发现竟然有夏科-雷登结晶！如图3，有些结晶竟然还非常粗大，不可思议啊。

图3

夏科-雷登结晶为无色或浅黄色两端尖而透明其有折光性的菱形结晶，大小不一。常见于肠道溃疡，尤以阿米巴感染粪便中最易检出。过敏性腹泻及钩虫病患者粪便亦常可见到[1]。

此结晶的出现是有一定的临床意义，且有观点认为夏科-雷登结晶的出现是由嗜酸性粒细胞的颗粒融合而成。另外，夏科-雷登结晶和血红素结晶的出现，是消化道出血的依据^[2]。

除见结晶外，发现不明虫体正在摇摆似地运动，因为冬天室温较低，虫体活跃度不是非常强，如若是夏季则非常快速游动。待虫体死亡后，转换到高倍镜视野，如图4，发现虫体尾部尖细，未见分叉，故排除粪类圆线虫丝状蚴可能性。

图4

可以肯定的是，该虫体为线虫，但由于其尾部尖细不易鉴别到底是何种类型的线虫。故先将线虫结果通知临床，可用阿苯达唑类药物先行驱虫处理，临床采纳建议。

到底是何种虫体，自己也做了三种假设：钩虫、粪类圆线虫、艾氏小杆线虫。钩虫的杆状蚴、丝状蚴尚未见到在粪便中检出，一般以钩虫卵检出为主，同事进行两次饱和盐水漂浮未见钩虫卵，故先排除钩虫可能性。

难道是粪类圆线虫的杆状蚴、艾氏小杆线虫？不急，临床已知道线虫的结果，可先驱虫处理，既然自己无法鉴定虫体，那就不如孵育下它？让它进一步的生长，说不定会更好鉴别呢？

说做便做，翻阅教科书，参考借鉴钩蚴培养法，如图5，在水浴箱37℃孵育。

图5

一天后，用塑料吸管吸取少量试管内液体镜检，如图6。由于滤纸上涂的是粪便混悬液，故孵育时，有少量混悬液通过滤纸渗入试管水面，着实有点不严谨的操作。

图6

发现有虫体在活跃运动，如视频1。

行碘液染色，虫体迅速死亡，如图7。

图7

盖上盖玻片，轻压盖玻片，使虫体更加直观立体便于观察，如图8，发现尾部有分叉。

图8

尾部出现分叉是粪类圆线虫丝状蚴阶段的一个特征性鉴别点。再吸取试管内少量液体镜检，惊奇发现，竟然能发现粪类圆线虫的杆状蚴阶段，如图9，一个大明显的生殖原基（也有专著称之为生发原基）。

图9

对于粪类圆线虫的杆状蚴、丝状蚴，可能有老师尚不是很清楚，可参考图10所示。^[3]

图10

至此，可一锤定音，患者感染的虫体是粪类圆线虫无疑。告知临床虫体类型，驱虫药物以噻苯唑或阿苯达唑均可，临床表示昨日得知线虫后已用上驱虫药。

治疗粪类圆线虫的驱虫药物以噻苯唑的效果为最好，治愈率达96%以上。阿苯达唑的治愈率可达90%以上。左旋咪唑和甲苯咪唑也有一定疗效。^[4]

事情进展到这，似乎看起来可完美划上句号，但自己进行深挖一番和分析后，背后的真相让人不得不深思。

根据患者姓名查询过去一年的检查结果，梳理后发现，患者早就有感染粪类圆线虫的信号，只是这些潜藏起来的指征一直不被我们所重视。

2020年1月30日，患者以高血压就诊，血常规结果如图11，嗜酸性粒细胞比率6.5%，虽然当时年龄显示为83岁，但自己对比就诊卡号，确定就是同一个患者，猜测患者年纪较大，门诊挂号时言语表达不清，误报了虚岁年龄。

图11

2020年5月23日以腰椎间盘突出住院，嗜酸性粒细胞比率4.1%，如图12。其生化结果TBA为15.5umol/L。

图12

2020年5月26日，嗜酸性粒细胞比率8.5%，如图13

图13

2020年10月3日，嗜酸性粒细胞比率17.3%，如图14。其生化结果TBA为23.7umol/L。

图13

为方便直观对比数据，绘制如表1，不附带单位及参考范围。

表1

看完这些数据，疑问重生，嗜酸性粒细胞的增高为什么一直被忽略？

患者的贫血并不用考虑钩虫感染，从2020年1月的HGB 105g/L到2021年1月的HGB 100g/L，虽然中间时段HGB有升高，但可能与营养补充完善有关。

另外PLT一直维持高位水平，让自己有点兴趣，难道是粪类圆线虫进行繁殖，播散性感染引起的机体血小板免疫反应？又或者说是，夏科-雷登结晶的检查证实有消化道出血，而出血又间接引起血小板消耗，进而刺激血小板代偿性升高弥补？

当揭开真相的那一瞬间，种种的疑问涌现。虽然最后我们抓住了“真凶”，但这迟来的真相，令人深思不已……

1、重视血常规中的嗜酸性粒细胞的增高以及生化结果中TBA升高，很有可能就是某种虫卵或寄生虫在背后捣乱。这也说明了，不要认为生活水平提高了，寄生虫就消失了，或者埋怨说工作多年却未见寄生虫，也许很多时候寄生虫是被我们忽略了。

2、实验室进入自动化、智能化，但仪器并不会分析数据背后的价值，也不会结合临床症状或诊断进行有的放矢地复查。这需要我们加强检验报告的分析能力。

3、本案例中患者一直以高血压、腰椎间盘突出就诊，这也很容易误导临床医生和检验人员，认为患者应该是个正常人，不存在寄生虫感染情况，然而临床情况复杂多变，诸多有价值信息却不受重视，值得我们反思。

4、通过该虫体的镜检，也暴露了自身对寄生虫识别能力的不足，尤其是缺乏对多种形似相同的寄生虫虫体间鉴别诊断能力。

通过血常规嗜酸性粒细胞比率和总胆汁酸找到钩虫卵、肝吸虫卵的案例逐渐浮现出水平，目前科里同事养成一个习惯，在审核大便常规结果时，会经常查询参考血常规和生化结果。

另外，血常规、生化等岗位同事发现本岗位的检验结果有异常时，应及时反馈给其它组，互通有无，告知其它组同事需注意哪些有价值的线索。

工作不缺乏有价值的案例线索，缺乏的是善于发现的眼睛，善于思考、分析、总结的大脑。曾看到有一位老师文中讲过：有为，才能有威和有位。

【参考文献】