检验医学与循证医学(二）—循证检验医学

1.定义

将循证医学理论应用于检验医学即为循证检验医学（EBLM）。可定义为：根据临床应用的经验和研究的现今最佳证据，结合每个病人的表现和疾病，谨慎而明确地评估和应用检验项目和检验结果。除了临床医学所具有的共同问题外，检验医学还有其特殊问题。如：不适当的实验检查；新的诊断技术应用不当造成的错误诊断和经济损失；检验结果很少能使临床医生直接作出明确诊断；在未经选择的病人群体中，检验结果的阳性预期值很低等。

2.研究范围

按照循证医学的思想，进行诊断实验的设计、研究、评价及应用；对诊断实验的应用所带来的效果、效益、和病人功能恢复及生活质量改善的研究；开展卫生技术评估（HTA），即对诊断实验和诊断技术进行系统的评价，为决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据。临床流行病学、随机对照试验及Meta分析、卫生经济学、医学统计学和计算机网络技术的发展和应用，使得证据更易获得，高质量的证据不断增加及证据更科学。现已逐步形成了一些临床医学和检验医学的指南，以便于医生应用最佳方案于病人的诊治。

3.实践方法

循证检验医学的研究遵循循证医学同样的方法和路径，即：提出问题；设计研究（前瞻性研究）或检索有关的文献（回顾性研究）；实施研究；对证据进行严格评价，当证实其真实可靠及实用后，此研究成果（最佳证据）即可用于临床实践；在临床实践过程中，进行后效评价；如果证据（可能出现在临床诊治的方案中）未正确应用，要适当修订方案，再次培训人员、应用证据、评价实施效果。可见，证据的应用和评估及改进是连续不断的过程，是提高质量的核心活动。以下将介绍实践循证检验医学的一些特殊方法。

（一）诊断性试验的评价指标

诊断性试验评价的标准方法是用金标准诊断结果对患者和非患者采用某种试验方法所测得的阳性和阴性结果，列入如表12-3的四格表，再进行各种分析。此表格中的 a为真阳性数（TP）；b为假阳性数（FP）；c为假阴性数（FN）；d为真阴性数（TN）。

表2-1 单个诊断性试验的四格表 

据此表格可计算得诊断性试验中常用的评价指标。

1.敏感度（SEN）和真阳性率（TPR）

在金标准诊断为“有病”的病例中，某诊断性试验检测为阳性例数的比例，真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例（漏诊率）愈少，其计算公式为：

SEN（TPR）=a/（a+c）

1-敏感度（1-SEN）又称假阴性率（FNR），其计算公式为：

1-SEN（TPR）=c/（a+c）

2.特异度（SPE）、真阴性率（TNR）

在金标准诊断为“无病”的例数中，某诊断性试验结果为阴性的比例，真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例（误诊率）愈少，其计算公式为：

SPE=d/（b+d）

1-特异度（1-SEN）又称假阴性率（FPR），其计算公式为：

1-SPN（FPR）=b/（b+d）

3.阳性似然比

在诊断性试验中，真阳性（TPR）与假阳性率（FPR）的比值即为阳性似然比，可用以描述诊断性试验阳性时，患病与不患病的机会比。若该比值大于1，则随比值的增大，患病的概率也增大；若其比值小于1，则患病的概率较小。阳性似然比的计算公式为：

+LR=TPR/FPR=[a/（a+c）]/[b/（b+d）]=SEN/（1-SPE）

4.阴性似然比

在诊断性试验中，假阴性率（FNR）与真阴性率（TNR）的比值即阴性似然比。可用以描述诊断性试验阴性时，患病与不患病的机会比。比值愈大，则患病的概率愈小，比值愈小，则患病的概率愈大。阴性似然比的计算公式为：

-LR=FNR/TNR=[c/（a+c）]/[d/（b+d）]=（1-SEN）/SPE

5.阳性预测值（+PV）

诊断性试验检测的全部阳性例数中，“有病”患者（真阳性）所占的比例：

+PV=a/（a+b）

6.阴性预测值（-PV）

诊断性试验检测的全部阴性例数中，“无病”患者（真阴性）所占的比例：

-PV=d/（b+d）

7.准确度（ACC）

诊断性试验检测为真阳性和真阴性在总检测例数中的比例，其计算公式为：

ACC=（a+b）/（a+b+c+d）

8.患病率（PREV）

经诊断性试验检测的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性及阴性预测值的结果。

PREV=（a+c）/（a+b+c+d）

（二）诊断性试验的评价标准

研究、评价诊断性试验的临床诊断价值，最基本的方法是确定金标准，选择研究对象，进行盲法比较。具体方法如下：

1.确定金标准

诊断性试验的金标准是指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。应用金标准可以正确区分“有病”或“无病”。拟评价的诊断性试验对疾病的诊断，必须有金标准为依据，通常的金标准包括活检、手术发现、细菌培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。

2.选择研究对象

诊断性试验的研究对象包括两组，一组是用金标准确诊“有病”的病例组，另一组是用金标准证实为“无病”的患者，称为对照组。需注意，所谓“无病”的患者，是指没有金标准诊断的目标疾病，而不是完全无病的正常人。病例组应包括各型病例：如典型和不典型的，早、中与晚期病例，轻、中与重型的，有和无并发症者等，以便使诊断性试验的结果更具有临床实用价值。对照组可选用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例，以期明确其鉴别诊断价值。正常人一般不宜纳入对照组。

3.盲法比较诊断性试验与金标准的结果

评价诊断性试验时，采用盲法具有十分重要的意义，即要求判断试验结果的人，不能预先知道该病例用金标准划分为“有病”还是“无病”，以免发生疑诊偏倚。新的诊断性试验，对疾病的诊断结果应当与金标准诊断的结果进行同步对比，并且列出四格表，以便进一步评估。

4.样本量的估算

新的诊断性试验是否具有临床意义，必须与金标准的诊断作对比，每个诊断性试验的敏感度及特异度均是稳定的指标，因此，可按照估计总体率的样本含量估算方法，分别计算“有病”组样本含量 n1；“无病组”的样本含量n2；Δ为允许误差。

（三）诊断性试验证据质量的评价

1.证据分级

循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践，并非本身去创造最佳证据。为获得最佳的临床研究证据，除了研究设计外，还需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准，对医学研究文献或成果进行严格的评价。证据质量分为六级：Ⅰ级，相关随机对照试验的系统评价或 Meta分析；Ⅱ级，至少有一个设计合理的随机对照试验；Ⅲ-1级，设计合理的随机对照试验；Ⅲ-2级，非随机同期临床对照试验、队列研究、病例对照研究；Ⅲ-3历史性对照研究；Ⅳ专家意见。

2.诊断性试验证据的真实性评价

（1）与金标准进行同步盲法比较 诊断性试验必须与金标准比较，才能确定研究结果的真实、可靠。为了消除人为主观因素带入的偏倚，应在同步盲法情况下进行比较。

（2）研究对象有代表性 病例组是否包含了各型病例（轻、重、治疗、未治疗）？对照组是否包括极易混淆的其他疾病患者？是否说明研究对象的来源？纳入标准过于严格导致病例组的代表性差，使诊断性试验研究结果可信度下降。不同级别和性质的医院病人来源往往不同，可能导致某一种疾病的患病率不同，从而直接影响结果的阳性预测值。

（3）在诊断性试验中诊断标准必须确切可靠，不受新开展的诊断性试验结果的影响。

（4）诊断性试验的重复性及测量变异 对于诊断性试验真实性的判断，应首先知道该试验的重复性和变异，即多次测定同一标本的结果接近，则测定数据稳定。如果试验的变异很大，则不适合临床应用。

（一）ROC曲线的制作

ROC曲线受试者工作特征曲线，又称相对工作特征曲线。该分析起源于20世纪50年代的统计决策理论，目前，在临床诊断性试验中，用于正常值临界点的正确选择及方法性能比较。绘制ROC曲线时，是以试验的敏感度（真阳性率，TPR）为纵坐标，以1-特异度（假阳性率，FPR）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算 TPR及 FPR，将给出各点连成曲线，即为ROC曲线，距左上角最近的一点，即为正常值的最佳临界值，这一点下的曲线面积最大。用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。作ROC曲线不能只靠一、二次试验结果找到正确的临界点，一般要求最少有五组连续分组测定数据用以制图。

（二）ROC曲线的临床应用

ROC曲线分析不仅用于有序分类变量，也可用于数值变量，临床 X线、CT等影像诊断结果常常都属于有序分类资料，而数值变量多见于临床实验室检测结果，如生化、血液学等实验结果。此外，ROC曲线还可以用来比较两种或两种以上诊断性试验的诊断价值。

（三）sROC曲线及其实践

诊断性试验中，若有多个独立的同类诊断性试验结果，可将其合并成 sROC曲线（sROC），该法与 Meta分析方法的原理相同，故又称诊断性试验的Meta分析。Meta分析的目的是对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高实验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都无统计学意义时，用Meta分析可得到更加接近真实情况的分析结果。此处，重点对 sROC曲线分析的临床实践步聚做一些简介和归纳，以供临床诊断性试验研究者参考。

卫生技术评估指系统地评价支持临床决策的卫生技术，为决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据。诊断技术评估通常包括以下内容：

（1）技术性能：方法性能对临床应用的有效性有很大作用，如：某抗体的特异性、某方法的稳定性、生物学变异等是严格评价的参数。

（2）诊断性能：某方法具有好的敏感性和特异性是被采用的先决条件。

（3）临床效应：评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略，得到最佳的健康服务的结果。如评价尿微量蛋白分析的作用可早期检测糖尿病肾病，更好地治疗糖尿病和并发症，减少肾功能衰竭的发生。

（4）经济效益：某实验检查，虽然技术和诊断性能好，具有好的临床效应，但所需费用使病人及政府都难于接受，也就降低了其实用性。

制定临床实践指南目的在于通过推荐有效的干预措施和建议，去除无益的、无效或者有害的干预措施，从而提高医疗的效果。指南把科学的证据和病人选择、临床医生的经验和医疗资源的有效性结合在一起。循证检验医学指南基于以下目的而得到进一步发展：在系统评价科学证据的基础上宣传最佳的临床实践；降低临床实践变更；通过标准化规范提高医疗决策的可靠性；减少病人的伤害、专业人员操作不规范导致的失误和诉讼案件；增加医疗的清晰性、透明度以及病人信息和自由选择的权利，因此促进了伦理学上的发展；帮助医务人员了解未研究领域；向决策者、资金提供者以及管理者报告；减少成本和提高成本效用。