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检验医学网 1 CK和CK-MB 曾经的金标准，现在的最佳备胎 CK及其同工酶CK-MB在cTn出现之前一直作为心肌梗死诊断的首选标志物。在发生急性心梗后，CK-MB2-4小时开始增高，12小时开始达到高峰，48-72小时内恢复至基线水平。相比cTn的最少5-7天，CK-MB恢复至基线的时间更短。这也使其曾被用于诊断早期的再梗死。 检验医学网 但CK-MB的敏感性、特异性均劣于肌钙蛋白，目前已经不再推荐使用。对于怀疑再梗死的病人，cTn也已经取代了CK-MB的地位，在检测患者即刻和3-6小时后的cTn水平后，如果后值超过前值20%可认为存在再梗死。只有当客观条件不能检测cTn时，CK-MB是cTn首选的替（bei）代（tai）。 检验医学网 淘汰心肌酶的3大理由： 1、既不敏感也不特异； 2、既不能确定诊断，也不能排除诊断； 3、更不在心梗诊断标准里！ 检验医学网 2 肌红蛋白 高敏感性标志物 检验医学网 肌红蛋白在体内平滑肌以外的肌肉中广泛存在，因此特异性较差。不过肌红蛋白分子量小，可以快速释放，在早期具有较好的敏感性。肌红蛋白在发生急性心梗后1-4小时开始增高，6小时可达到高峰，24小时以内恢复至基线水平。肌红蛋白拥有更早的增高和高峰，因此可以作为排除早期损伤的标志物。 检验医学网 但第四版心肌梗死通用定义推荐常规排查高敏肌钙蛋白（hs-cTn），通过这项检查，即使是正常人体血液中的肌钙蛋白水平都可被检出，因此如果可以检测hs-cTn，指南不推荐继续检测肌红蛋白。 检验医学网 3 乳酸脱氢酶（LDH） 被淘汰，不再使用的标志物 乳酸脱氢酶在因其敏感性劣于肌钙蛋白，目前已经不再用于诊断心梗。 检验医学网 4 心肌钙蛋白 心肌梗死诊断『金标准』 检验医学网 心肌钙蛋白仅存在于心肌，包括T、I、C三种亚基，其中以T和I为主要的心肌损伤标志物。急性心梗发生后，cTn3-6小时后开始升高，10-24小时达到高峰，cTnT10-15天恢复到基线水平，cTnI则需要5-7天。因为cTn具有比以往所有心肌酶更高的灵敏度和敏感度，cTn在心梗诊断中扮演了核心角色。 检验医学网
图1：心梗后cTn变化规律 检验医学网 根据新版（第四版）心肌梗死通用定义，目前心肌梗死的定义是：『1+1』。需要两个证据协助诊断。
可以得出结论的是，目前心肌梗死的诊断已经非常依赖肌钙蛋白，几乎不再考虑使用其他的心肌损伤标志物。 检验医学网 但cTn也存在着局限，主要问题是： ①心肌细胞不仅在细胞死亡时释放胞内的cTn，也可能在受到可逆性损伤时做到这一点； 检验医学网 ②因为大量cTn经肾代谢，所以在肾功能不全的患者中，cTn水平也不能代表心肌损伤的真实状况； 检验医学网 ③单个细胞释放的蛋白量无法确定，不能通过血浆cTn含量定量分析心肌细胞损伤。 检验医学网 5 cfDNA 新的心肌损伤标志物？ 近日《Nature communications》上刊载了一篇利用甲基化模式检测心肌细胞死亡的文章，发现急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的病人血浆游离DNA（cfDNA）水平显著升高，认为其具有成为新一代心肌损伤标志物的潜能。 检验医学网 ★ 甲基化模式如何用于检测心肌细胞死亡？ 检验医学网 细胞死亡，无论是坏死（necrosis）或凋亡（apoptosis），都会有DNA片段从中释放，进入血液短暂循环，并最后被肝脏清除。细胞在短期被破坏的越多，产生的游离DNA（cfDNA）片段也会随之增加，因此在生理情况下，这些DNA片段大都来自细胞更新速度快的白细胞，只有很少量来自其他器官。 检验医学网 研究人员就此想到，心肌梗死时心肌细胞也大量破坏，是否可以通过检测心肌细胞大量破坏产生的cfDNA来帮助诊断心梗呢？ 检验医学网 这需要两个先决基本条件： ①心梗释放的cfDNA必须具有可以被特异性识别的特征，至少需要与白细胞产生的cfDNA鉴别。 ②心梗的诊断要求时效性，所以cfDNA的检测结果必须短时间内可获得。 ★ 那么，cfDNA满足这些条件吗？ • 条件一：cfDNA的特异性 研究人员将人类心脏的甲基组和其他23种人类组织的甲基组进行对比，最后选定了FAM101A作为鉴别心脏组织的甲基化位点。借助PCR扩增了该位点附近90bp长的片段，并检测了全部6个可进行甲基化的胞嘧啶，其中89%的分子完全未甲基化，相比非心脏组织的非甲基化率<0.2%，白细胞的cfDNA非甲基化率更是<0.006%。悬殊的非甲基化率使得理论上的信噪比达到15000倍。 • 条件二：cfDNA检测时效性 目前的测序方法需要超过24小时才能从血液样本中得出甲基化结果，这对于临床，特别是时间等于生命的急诊工作是不可接受的。研究者建立了一套基于ddPCR（微滴式数字PCR）进行精准测量FAM101A位点甲基化印迹的方法，并使用双探针降低正常血浆中的基线信号，提高了检测的特异性。后续研究显示，cfDNA用于诊断心梗的特异性与肌钙蛋白相当，但敏感性略低于肌钙蛋白。
除了满足上面的基本条件，cfDNA还表现出了其他标志物没有的优势。 • 更短的半衰期，对再梗死更敏感 研究者采集了因STEMI入院患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前、术后即刻和入院后56小时的血样，同时测量了cTn、磷酸肌酸激酶（CPK）和cfDNA水平，在PCI术后cfDNA的水平24h达到高峰随即开始下降，仅需要1-2天就可以回到基线水平，更短的高值时间窗可以为患者发生再梗死的判断提供更敏感的证据。 • 经肝脏代谢，与经肾代谢的肌钙蛋白互补 肌钙蛋白在进入体循环后，会缓慢经肾脏排出体外，但对于肾功能不全，甚至肾衰竭的病人，肌钙蛋白会长期处于较高水平，使其失去对心梗的诊断价值。cfDNA经肝脏代谢，因此可以与肌钙蛋白互补，对于肾功能不全的患者，cfDNA依然具有诊断价值，未来也许可以使用cfDNA动态监测心肌损伤的情况。 • 可能用于鉴别可逆性心肌损伤 当心肌细胞受到可逆性损伤时，肌钙蛋白也会出现升高，这可能是由于受到损伤的心肌细胞细胞质漏出引起。理论上，cfDNA只在细胞死亡时产生，因此cfDNA提供了一种潜在的鉴别可逆和不可逆性心肌损伤的手段。但这一优势停留在理论，仍然有待验证。 • 心梗的定量分析 伴随心肌细胞死亡，cfDNA释出，但相比肌钙蛋白，单个细胞中DNA的含量更加固定，如果可以确定细胞死亡后释放的cfDNA是一个定值，那么甚至可以通过血液中cfDNA含量定量分析心肌损伤的情况，但这一可能也有待研究。 检验医学网 随着更多基础实验和临床试验的进行，cfDNA也许将和cTn同台竞争，互为补充。谁能想到有一天血液中未降解的DNA也可以成为心梗标志物呢，是不是很奇妙？ 检验医学网 【参考文献】 [1] GoodmanSG, Steg PG, Eagle KA, Fox KA, Lo pez-Sendo n J, Montalescot G, . Budaj A,Kennelly BM, Gore JM, Allegrone J, Granger CB, Gurfinkel EP; GRACE .Investigators. The diagnostic and prognostic impact of the redefinition ofacute . myocardial infarction: Lessons from the Global [2]Jiang, P. & Lo, Y. M. The Long and Short of Circulating Cell-Free DNA andthe Ins and Outs of Molecular Diagnostics. Trends Genet 32, 360–371 (2016). |
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