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近期，我院收治一名烧伤患者，经会诊诊断烧伤面积达 80%，创面皮肤呈皮革样改变，III 度烧伤。 
烧伤不仅破坏人体抵御微生物入侵的皮肤屏障也严重破坏了患者机体组织，将引起一系列连锁反应：体内储备严重损耗，烧伤后切痂，手术出血，创面渗出，感染等，进而造成败血症、脓毒血症，甚至导致脓毒性休克。烧伤感染是严重烧伤的主要死因，因此预防感染是经治医生最关注的问题，我们检验人也应该注重观察各项感染指标在实际临床中的应用。烧伤感染根据病程分为早期感染和后期感染。早期感染是指烧伤后两周内发病，这阶段是全身侵袭性感染的发病高峰期；后期感染是指烧伤两周后发生，主要与创面处理不当和应用抗生素不合理有关。烧伤后并发脓毒症重在早期诊断和早期治疗，所以更应该关注早期感染。目前临床主要观察的感染指标是白细胞计数（white blood cell, WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）和肝素结合蛋白（heparin-binding protein, HBP），这组指标的联合应用在脓毒血症的诊断和监测中具有重要意义。HBP 是由中性粒细胞胞浆产生的一种致病因子，是血管渗透强有力的诱导剂，升高会造成血管通透性增加，造成低血压，组织灌注不足，进而导致器官功能障碍甚至死亡。它在此病例中发挥着重要的作用。患者下午入急诊抢救室，从烧伤到急诊抽血间隔时间约 2 小时，第一次检测结果如下图：反应性增高的只有 WBC、N，患者基础因素尚好，感染早期中性粒细胞胞浆中的 HBP 释放参与免疫应答，促进趋化因子释放、增加吞噬作用，黏附内皮等影响白细胞，致病因子 HBP 升高显著，在早期感染观察时优于 CRP、PCT；在抢救室补液，全身创面换药处置后转入 ICU。此时患者体内储备严重损耗，有脱水现象，WBC、N 均升高显著，烧伤的创伤和休克导致血管内皮细胞损伤，HBP 通过激活 PKC 和 Rho 激酶激活，诱导钙离子依赖的细胞骨架重排，形成侧漏，中性粒细胞从血管内皮细胞中渗漏到组织中，进一步释放 HBP，HBP 可激活多种细胞，易诱发脓毒症，HBP 在感染中的作用机理如下图所示 。HBP 在感染中的作用机理 此时 PCT 结果上升到 1.15，HBP 继续升高，而 CRP 仍在正常区间，由于感染进一步加重，医生根据 HBP 致病因子的治疗靶点进行对症处理，加强补液，补充血浆胶体成分后，患者病情趋于平稳。与上次抽血时间间隔 12 小时，此时致病因子 HBP 恢复正常，可能跟活性中性粒细胞胞浆释放关闭和血管渗漏有关，患者血浆蛋白回升，肠内营养继续加强，病情趋于稳定，而 PCT 仍然在升高，继续当前抗感染治疗，为进一步监测送血培养和创面分泌物培养。与上次抽血间隔 24 小时，WBC 降至正常水平，而 CRP、PCT 均处于较高水平，相比 HBP 在早期感染释放入血略显延迟，HBP 在早期感染时敏感性较高。继续纠正贫血，调节凝血功能，补充血小板，做好术前准备。与上次抽血间隔 24 小时，WBC 基本持平，此时 CRP 和 PCT 均有不同程度的下降趋势，而致病因子 HBP 再一次明显升高，可能是手术后患者还没有恢复循环系统功能而引起中性粒细胞胞浆释放 HBP，也可能是一个危险信号，对 HBP 治疗靶点继续跟进，减少 HBP 释放和血管内皮细胞渗漏，继续抗感染治疗。此时患者体表烧伤处渗出严重，基础代谢率高，营养需求量大，神志清楚，能有效沟通，鼓励患者经口进食，增加热量蛋白质摄入。与上次抽血间隔 36 小时，术后一般情况稳定，目前无感染加重表现，循环稳定， WBC 再次升高，可能与局部感染有关，仍需密切关注，前期血培养：耳葡萄球菌，分泌物培养：嗜水 / 豚鼠气单胞菌，根据药敏结果继续抗感染，患者耐受尚可，治疗同前，CRP、PCT 和 HBP 均趋于平稳，血路感染控制尚可。拟转入普通病房继续观察治疗。患者从入院六次抽血感染因子变化 《中国严重脓毒症 / 脓毒性休克治疗指南（2014）》指出 HBP 可作为严重脓毒症 / 脓毒性休克的一种早期诊断标志物。在 2009 年 233 例疑似感染者、2012 年 151 例严重脓毒症 / 脓毒性休克患者、2014 年 82 例脓毒症患者、2015 年 759 例疑似感染者的前瞻性队列研究中显示：高水平 HBP 与循环系统症状明显相关，感染时 HBP 可介导毛细血管渗漏，引起中性粒细胞脱颗粒，释放更多的 HBP，增强机体内对感染或损伤的免疫反应，扩大炎症反应。研究提示 HBP 是脓毒症伴严重水肿和血管渗漏的早期生物标志物，可用于脓毒性休克的早期诊断和疗效预后评估，其水平与脓毒症的严重程度呈正相关，是脓毒症相关器官功能障碍的早期预测指标。从此例烧伤患者的病程记录里我们可以发现在感染的极早期 WBC 、HBP 就显著升高，当疾病在短时间内得到有效控制时 HBP 下降也相对较快，而 WBC 则需要进一步观察；当术后循环系统功能障碍时，致病因子 HBP 再次释放；而 CRP 一旦升高，只要感染存在，就持续高位；PCT 升高略早于 CRP，当感染得到有效控制时，它逐渐降低。几个指标各有优势，彼此互补，HBP 的出现为此患者极早期感染的控制争取了时间，及时反映了感染控制效果和手术后病情的进展情况。个人认为 HBP 的临床应用不仅局限于脓毒症 / 脓毒性休克的早期诊断，还有很多潜力可挖，亟待有兴趣的检验人在工作中多观察、多分析 HBP 在临床疾病中的应用。参考文献：[1]Fisher J, Linder A. Heparin-binding Protein: A Key Player in the Pathophysiology of Organ Dysfunction in Sepsis[J]. J Intern Med,2017,281(6):562-574.[2] 中华医学会重症医学分会。中国严重脓毒症 / 脓毒性休克治疗指南（2014）[J]. 中华内科杂志，2015,54 (6):557-581.[3]Linder A, Christensson B, Herwald H, et al. Hepartin-binding protein: an early marker of circulatory failure in sepsis[J]. Clin Infect Dis, 2009,49(7):1044-1050.[4]Linder A,Akesson P, Inghammar M, et al. Elevated plasma levels of heparin-binding protein in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock[J].Crit Care, 2012,16(3):R90.[5] 刘杨，马少林，王学斌。血清肝素结合蛋白在脓毒症休克中的预测作用 [J]. 中华急诊医学杂志，2014，23（1）：79-83. |
