如何理解新冠病毒感染实验室诊断的一些检测结果

尽管新冠病毒感染病（COVID-19）所致的危重病人病死率较高，但危重病人的比例并不高，还有相当比例的确诊感染者（病毒核酸检测阳性）无症状或为轻症病例。从现有的临床观察研究数据看，COVID-19可能属于自限性的感染性疾病。自限性的感染性疾病符合如下几个特征或条件：1. 病原体急性感染后，没有慢性化（如丙肝病毒感染后的慢性化比例高达70%以上，所以不是自限性感染性疾病）；2. 不论是隐性感染（无症状）还是显性感染（有临床症状，如COVID-19的发热、咳嗽、重症的呼吸困难和危重病人的呼吸衰竭、多脏器损害），随着我们机体建立有效的特异性免疫应答，病毒会被机体免疫系统所控制并进而被清除。3. 对于显性感染的患者，其临床症状往往不会持续太长时间，而轻微症状的患者，即使未经治疗，症状往往也会消失。4. 建立有效的特异性免疫应答是机体清除病毒的主要方式。但需要注意，继发的免疫病理损伤往往与患者后期病情加重有关。5. 特异性免疫应答所产生的抗体需是能够与介导病毒感染的病毒蛋白抗原结合、阻止病毒与其靶细胞受体蛋白结合，从而阻断病毒感染的中和抗体。如，中和抗体需能够与SARS-CoV-2的S刺突蛋白（RBM区域）结合、封闭其与细胞病毒受体ACE2的结合。

中和抗体阻止病毒刺突蛋白与靶细胞膜上的受体ACE2的结合的示意图。图片部分内容来自清华大学生科院王新泉、医学院张林琦实验BioRxiv文章。

前面提到，部分临床治愈且两次咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阴性的患者在出院后的隔离时间内又检测阳性，是否有感染性的问题。回答这个问题需要从几个方面考虑：1. SARS-CoV-2为肺深部感染，做核酸检测在取样上有一定的难度；临床治愈不一定代表了病毒学意义上的完全清除；2. 对于临床治愈的患者，检测到核酸阳性不代表一定有感染性的SARS-CoV-2存在。在核酸检测试剂的引物设计时，为了高效扩增靶序列，扩增的片段一般不会超过200bp。正如一些学者所说，此时的核酸检测阳性，不排除是碎的病毒核酸片段；3. 是否有中和抗体产生。用来自康复者的血清对患者的治疗效果说明，暴露后的确有中和抗体的产生。如果能够进一步通过临床和流行病学分析确证SARS-CoV-2感染的自限性，那么中和抗体的产生往往提示病毒的清除，但这需要通过中和实验来证实。现在已有许多的恢复期病例和康复者，实验验证做起来并不难。但是，需要特别强调的是，现在还不能排除个别患者有较长时间病毒携带的可能性，所以对出院后复测核酸又出现阳性者，建议要继续集中隔离。

对于抗体检测，我们已多次呼吁高质量酶联免疫试剂的研发、以尽快用于临床和实验室检测。我们知道，机体对入侵病毒的免疫应答需要时间，就特异性体液免疫（其中的血清学指标有IgM、IgG等）而言，需要处理和递呈病毒抗原的抗原递呈细胞将抗原表位递呈给T细胞，B细胞在T辅助细胞的作用下成熟、扩增成为能够合成和分泌针对特定病毒抗原表位的特异性抗体的浆细胞。因此，血清特异性抗体的出现需要时间，往往需要1-2周才能达到高峰（见下图，SARS相关冠状病毒的IgM和IgG抗体的产生及动态变化）。

SARS相关冠状病毒的IgM和IgG抗体从发病到恢复期的滴度变化（引自doi:10.1056/NEJM200307313490520）

血清IgM先于IgG出现并迅速到达高峰，随后很快就会消退，而IgG则往往长时间持续存在。所以既往在简便的PCR核酸检测进入临床应用前，IgM检出阳性即可作为病原学检测替代指标，提示现症或近期感染；而IgG阳性作为某一病原体既往感染的标志物，短期内两次采血检测病原体特异IgG滴度四倍升高提示近期感染。但是，在临床实践中，应考虑到病原体特异IgG滴度是否4倍升高还受第一次检测时间点的影响。为解决这一问题，未来是否可以设置IgG滴度的诊断界值？值得考虑。