肺栓塞（PE）是指各种栓子栓塞肺动脉及其分支为原发病因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞（PTE）是肺栓塞的最常见类型，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍是其主要临床和病理生理特征。
在诊断PE时，临床往往按照疑诊、确诊和求因三个步骤进行。其中，D-二聚体是PTE重要的排除性诊断，确诊往往需要凭借螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像、MRI/MEPA和肺动脉造影完成。虽然确诊需凭借的影像学检查特异性更高，但放射性或有创性的限制常让医生在选择时萌生顾虑。近日，来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个解读D-二聚体的新方法，使用此法后D-二聚体的诊断特异性将大大提高，使得更多患者免于放射性检查和有创性操作。这无疑是节省患者在急诊室停留时间和减少辐射暴露的双赢之策。
该项研究的共同第一作者，麦克马斯特大学医学院教授、汉密尔顿健康科学部血栓症专家Clive Kearon认为诊断PE的首要目的是迅速确定应启动抗凝治疗的患者。因此当医生怀疑患者存在PE时往往会建议患者进一步行螺旋CT或肺血管造影。而开展这一研究的初衷就是减少使用造影或进一步行CT检查患者的比例。研究发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM） 该项研究纳入了2015年12月至2018年5月间，年龄超过18岁共计2017名受试者。其中有7%根据初始检查时被诊断为PE，被诊断为PE者平均年龄为52岁，66%为女性。研究者收集了受试者就诊时和90天后的临床资料，并利用了Well’s clinical pretest probability （C-PTP）判定患者所处的危险程度。C-PTP将深静脉血栓（DVT）的临床症状、心率、制动、DVT/PE病史、恶性肿瘤状态以及咯血等临床症状赋以不同评分，根据患者症状将积分累加判断PE风险。积分≤2分为低危，2-6之间为中危，≥6分为高危。
C-PTP积分一览
在研究过程中，研究者未对低危且D-二聚体＜1,000 ng/mL以及中危患者中D-二聚体＜500 ng/mL人群进一步行影像学检查或抗凝治疗，仅仅随访了受试者病情变化情况。
结果显示：C-PTP低（n=1285）或中等（n=40）且D-二聚体阴性的患者，在随访期间均没有发生静脉血栓栓塞。
纳入患者、初诊诊断结果和随访期间VTE发生情况一览
而通过本研究使用的诊断方法，仅34.3%的患者接受了胸部影像学检查。“这种将D-二聚体和临床评估结合的方式使得CT扫描的需求减少了三分之一。” Kearon说。 因此，结合危险评分和基线时患者D-二聚体资料并进行分析后，研究者认为：在低危患者中，D-二聚体＜1000 ng/mL可以作为PE的排除标准，中危患者中D-二聚体＜500 ng/mL可作为排除标准。将危险评分与D-二聚体数值结合将有望大幅减少需进一步行CT检查的患者比例，若将这一标准用于临床，将有不少患者可免于进一步行影像学检查。尽管得出的结论具有很强的门急诊应用价值，但也正是因为研究中受试者除一人外均为门诊患者，结论可能并不能推而广之至住院患者。但这一结论或许可以成为急诊医生诊断PE时的有力参考。参考文献： 1. Better way to interpret blood tests to diagnose pulmonary embolism--Reduces need for CT scans. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-11/mu-bwt112519.php 2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134. |
