自身免疫性脑炎：掌握要点并不难

尽管自身免疫性脑炎在50余年以前便得到了首次描述，但以自身免疫机制作为基础的认识直到上世纪80年代才得到认可。过去十年间袭来的神经元自身抗体相关研究洪流，已经描述了该疾病可以通过免疫治疗得到显著改善，甚至可以完全缓解。如果患者由于不明原因出现了癫痫、脑炎或急性发作的精神症状，自身免疫性脑炎的诊断值得怀疑。

如何对这些综合征进行分类，目前依然争议不断。根据受累的脑区域、所涉及的抗体或发现者的名称，可以对自身免疫性脑炎进行不同的分类。

根据自身抗体类型分类

自身免疫性脑炎涉及的自身抗体可以分为两大类：

针对细胞内（核内或胞浆内）抗原的抗体，这些抗体引起的症状更可能类似于副肿瘤性，并且对免疫治疗的反应较差；

针对神经元表面抗原的抗体，这类患者的症状不太可能为副肿瘤性，并且对免疫治疗更敏感。

根据受累脑区域进行分类

与特定抗体相关的综合征

一些特定自身抗体介导的脑炎综合征具有特征性的临床表现，其中最典型的便是VGKC复合物相关抗体脑炎和抗NMDA受体脑炎。

VGKC复合物相关抗体脑炎

此类综合征的患者常常表现为自主神经功能障碍和周围神经兴奋过度，也会出现失眠、混乱、幻觉和记忆丧失等症状。目前认为VGKC复合物相关抗体与多种神经科疾病相关，包括慢性特发性疼痛、癫痫、运动障碍等，这些抗体在健康人中罕见。VGKC复合物相关抗体识别通道复合物的其他成分，最值得注意的是LGI1和CASPR2。其中，LGI1抗体通常与边缘性脑炎相关，面臂肌张力障碍发作是其特征性临床表现。

VGKC复合物相关抗体脑炎的患者中，有一半患者的脑部MRI是正常的。其治疗关键在于，临床医生应当意识到患者的癫痫症状对标准抗癫痫药物反应不佳，但对免疫治疗反应良好。患者经治疗后通常不会复发，除了合并肿瘤的患者，VGKC复合物相关抗体脑炎的预后通常良好。

抗NMDA受体脑炎

此种脑炎的高发人群为20至30岁女性，常与卵巢畸胎瘤相关，约一半患者患有卵巢畸胎瘤。也有可能发生于其他年轻人群或男性群体中，不过这种情况下通常不与肿瘤相关。

抗NMDA受体脑炎的典型初始症状包括精神症状、意识错乱、癫痫发作和记忆丧失。1至2周后，患者可出现新的症状，包括意识水平降低、运动障碍、自主神经功能障碍和通气不足。

尽管大多数情况下患者的预后较好，但与VGKC复合抗体介导的边缘性脑炎相反，患者恢复通常缓慢，可能需要超过1年。多达1/4的患者此后可出现复发，这强调了维持免疫治疗的重要性。由于该疾病与卵巢畸胎瘤的关系，应当对年轻女性患者进行影像学检查以筛查畸胎瘤，切除畸胎瘤同样有利于患者脑炎的康复。

此类疾病的诊断关键是对疾病有充分的认识。抗体检测虽然对诊断很有帮助，但通常不是标准辅助检查的一部分，因此应当保持对疾病症状的警觉。提示自身免疫性脑炎的临床特征包括：

❖ 神经系统综合征的急性或亚急性发作

❖ 病因不明的新发难治性癫痫持续状态

❖ 急性或亚急性的精神症状，并进展为神经症状或谵妄

❖ 异常的运动障碍，不符合标准运动障碍疾病的诊断特点

❖ 认知功能障碍、行为或语言障碍，影像学或脑脊液检查有非特异性的发现

影像学检查：自身免疫性脑炎诊断的重点证据为提示炎性中枢神经系统综合征的征象。MRI上，各个脑区可出现T2、FLAIR或DWI的高信号。然而在许多情况下，即使患者的症状很重，影像学检查结果可能也是阴性的。PET成像有助于明确患者某些脑区的代谢异常，但通常难以及时获得PET检查结果。

脑脊液：脑脊液检查结果通常是异常的，常显示为蛋白质升高，免疫球蛋白G合成增加或寡克隆条带。不过，与影像学检查类似，有些患者即使在病情严重的情况下，脑脊液检查结果仍然为正常。

脑电图：脑电图可能出现局灶性慢波或癫痫活动。

神经心理学测试：可能会表现出多种不同模式的异常结果。

抗体检测：抗体检测不能单独使用，并且诊断自身免疫性脑炎同样有赖于临床综合征的识别。特异性抗体也可能出现在不同的临床综合征中。此外，自身免疫性脑炎患者可能由于多种原因而出现抗体检测结果阴性，如血液抗体测试不够敏感、抗体滴度在疾病进程中发生变化等。

恶性肿瘤评估：建议对所有自身免疫性脑炎患者进行恶性肿瘤的评估，可包括胸、腹、盆CT，女性的乳腺钼靶X线，以及男性的血清前列腺特异性抗原测试和睾丸超声检查。如果CT检查结果为阴性或不确定，必要时可查FDG-PET。如果没有检出肿瘤，则推荐对患者进行密切随访，每3至6个月复查一次，持续至少2年。

由于自身免疫性脑炎比较罕见，目前还没有关于治疗的随机试验，不同的综合征和不同抗体相关脑炎对治疗的反应也不同。目前治疗的主要依据是病例报告和专家共识，其中推荐的一线治疗方案为静脉注射免疫球蛋白、高剂量皮质类固醇激素、血浆置换，或上述的组合。在一线治疗效果不佳的情况下，可以考虑一些影响B细胞群的药物，如利妥昔单抗、环磷酰胺和霉酚酸酯。

具体而言，对于LGI1抗体介导的边缘叶脑炎，联合静脉注射免疫球蛋白和高剂量皮质类固醇可能优于单独使用类固醇治疗。而对于抗NMDA受体脑炎，研究发现使用二线治疗的疗效更为理想。疾病的治疗策略可能会随着时间的推移和经验的积累而演变。

一旦患者出院，推荐对患者进行多学科护理，包括康复治疗、言语训练，以及神经精神和神经免疫学的随访，和恶性肿瘤的年度监测。

➤ 自身免疫性脑炎在无法解释的癫痫持续状态、脑炎和急性起病的精神症状中占有一席之地。

➤ 患者可以表达超过1种自身抗体，或者存在超过1种神经综合征。

➤ 与针对细胞内的抗体相比，攻击神经元表面抗原的抗体对于免疫治疗更为敏感。

➤ MRI扫描和脑脊液检查结果在疾病早期可能是正常的。

➤ 由VGKC抗体复合物介导的边缘叶脑炎，通常为非肿瘤性，并且对免疫治疗反应良好。

➤ 抗NMDA受体脑炎高发于年轻女性，常表现为精神症状、癫痫发作和运动障碍，并且通常与卵巢畸胎瘤相关。

医脉通编译自：Jammoul A, Li Y, Raegrant A. Autoantibody-mediated encephalitis: Not just paraneoplastic, not just limbic, and not untreatable.[J]. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2016, 83(1):43-53.