检验医师如何在临床会诊中赢得尊重？

作者：宁永忠

单位：北京垂杨柳医院

来自：中华临床实验室管理电子杂志

现代西方医学肇始于临床微生物学和感染性疾病学。不过耐人寻味的是，从事临床微生物学的检验医师参与感染性疾病临床会诊(IDC)，迄今一直未形成统一的规范。

国际上，美、英、日、欧洲等不同国家、地区各有特点，总之差强人意。而我国临床实验室检验医师参与临床会诊尚属新生事务，从事临床微生物学的检验医师参与会诊也面临同样困惑。

一、临床微生物学检验医师参与会诊的客观性与必然性

临床微生物学人员参与感染性疾病临床会诊有专业发展的客观必然性。从专业角度判定，感染性疾病分为：

三层诊断：拟诊断、极似诊断、明确诊断；

四层用药：预防用药与经验治疗、抢先治疗、靶向治疗；

两源控制：感染灶控制、感染源控制。

三层诊断分别对应无微生物学证据、有初步的微生物学证据、有确诊性微生物学证据。

四层用药中第一层预防用药的根据是病原谱，覆盖最高比例的一种或几种病原；而后三层用药和诊断一一对应，比如近年来侵袭性真菌感染领域的热门话题，即抢先治疗的微生物学标志物应用。而感染灶、感染源无一不是根据病原聚集处予以命名。

由此可见，临床微生物学对感染性疾病学的诊断与治疗都有不可或缺的价值，即类似病理学在肿瘤诊断与治疗的价值。

因为，感染性疾病的诊断、治疗、控制诸多环节都基于微生物学证据，而微生物学检查日益增加，临床解释日益复杂，因此IDC客观上需要从事临床微生物学的检验医师参与。

从IDC原因分析显示，93%的IDC需要提供治疗建议，73%需要提高保健/处置的质量，61%需要快速评估病情。这些需求，临床微生物学都能提供客观证据，因而使得从事临床微生物学的检验医师参与会诊必不可少。

二、临床会诊的定义和范畴

临床会诊包括正式会诊和非正式会诊。正式会诊即应医务管理部门或申请科室的要求，对患者状态进行直接的全面评估，并给出会诊者有价值的诊治意见。多数情况下，国内这种会诊是由医务管理部门主持的多学科会诊。非正式会诊包括电话会诊、床边会诊、远程会诊等。

从广义角度理解会诊，应包括实验室分析后环节和临床基于检查结果或患者病情的一切交流。第九版《临床微生物学手册》中称之为“被动会诊”和“主动会诊”。本人认为，该书确定的“会诊”包涵实验室分析后环节和临床的一切交流。

三、参与IDC的检验医师应具备的基本条件

在医疗服务工作中，国内三级医院从事临床微生物学的检验医师已具备了初步的非正式会诊能力，正式会诊尚有待完善。

检验医师参与IDC应当具备的条件，包括对会诊人员的要求、对人员之外其他要素的要求，并且这些要求体现在准备工作的分析前、分析中、分析后诸环节。总之，正式会诊和非正式会诊的条件均相同。

(一)参与IDC人员的资质

建议由临床微生物学资深从业人员参与会诊。以正规医学本科教育毕业，且全日制参与临床微生物学工作5年以上、获得中级职称以上的检验医师为基本选择。如果由感染科医生负责IDC，则建议由主治医师职称以上，通晓临床微生物学工作的医生承担(无论是否负责IDC，感染科医生都应该了解、熟悉临床微生物学工作)。

美国和欧洲有临床微生物学专业资质认证，国内具有国际认证资质的专业人士不多。当不能满足上述条件时，或者由本机构临床微生物学实验室最资深检验医师承担会诊职责，或者外聘。

(二) 参与IDC的临床微生物学检验医师应具备的专业知识与技能

会诊人员应该熟悉、掌握本专业的知识。具体包括：

1. 微生物学：从基础到临床，微生物学知识广博而深邃，检验医师要尽可能的去了解、掌握，以具备较为全面的本专业能力。

2. 感染性疾病学：该学科是临床医学的一大分支，既有经典的传染病，人类已经一窥壶奥，也有新发感染，我们还一知半解。对这些疾病，我们要有基本的诊断、治疗、控制能力，要具备基本的临床知识以及相关药学、感染控制学知识。

3. 其他临床医学和检验医学：人体是一个整体，不同疾病之间错综复杂，不同检验之间横向联系，我们要有基本的背景知识。会诊人员要有持续学习的能力，感染性疾病学和临床微生物学发展日新月异，需要通过学习持续提高水平；要有观察、思考、探索、求真的特点，两个专业非常复杂、极具难度，不会主动观察和思考，则不能更上一层楼；要有普及专业知识的意识，有发现并解决专业问题的意识，并且将这些意识要体现在每次具体交流、行为之中。

具体学习内容包括：

(1) 基本知识：人卫版的《内科学》、《外科学》、《感染性疾病学》、《临床微生物学》等教材；Principle and Practice of Infectious Diseases、MCM、《桑福德抗微生物治疗指南》(即“热病”手册)、《抗菌药物临床应用指南》等专著。

(2) 病例书籍、文章：书籍如Mc Graw Hill出版的Case Files(湖南科技出版社)、吴寿岭等翻译的病例精粹(北京大学医学出版社，系列书籍)、中华医学会杂志社策划的《疑难病例会诊》(江苏科技出版社，系列书籍)，值得学习。《新英格兰医学杂志》、《中华内科杂志》等都有病例(理)讨论专栏，文章非常有价值，值得深入学习。

(3) 指南和重要文献：指南，如美国感染性疾病学会IDSA)系列指南、中华医学会系列指南。指南既是临床会诊前的必读文献，也是学习的必由之径。本人的体会，本科学习以教材为主，本科学习之后(住院医培养期间、八年制培养的后3年)怎么办？从教材到国际指南是最佳途径和方式。对临床型工作人员，从教材直接到国际指南。对科研型工作人员，从教材直接到所在领域的最重要综述。识者均应察之。

(4) 参与专题学习：比如参加专业年会、专业学习班等。医学是实践性、发展性很强的学科。实践性强，需要开阔视角，不能只读文字，实际有文字无法传播的经验；发展性强，需要广泛吸收，也不能只读文字，实际有文字未及承载的信息。

国际会议，如美国微生物学学会(ASM)年会、抗微生物药物和化疗国际委员会（ICAAC）年会、欧洲临床微生物学和感染性疾病学会(ESCMID)年会等，及国内的中华医学会全国临床微生物学年会、京港医师论坛、北大临床微生物与感染高峰论坛等，参与必有收获。

(5) 参与病例讨论：指实际的临床会诊、床边讨论、大查房等。这是实践阶段的学习和锻炼，学生要适度参与，会诊专职人员要逐步深入参与。在本科实习期间，要安排学生在专门的时间段、专门的课程中进行会诊学习，要实际旁听、适度参与若干次专业会诊。工作后，会诊专职人员要定期参加相关科室的查房和病例讨论，无论是否医务管理部门的正式会诊安排。

四、IDC的流程、要素和特点

在具体的会诊工作中，相应医疗机构要做好准备工作，会诊人员在会诊前、会诊中、会诊后做好相应细节工作，具体参见临床微生物学专业参与IDC的流程和要素表(表1)。

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笔者认为大部分会诊具有急(信息采集的时间很短，甚至没有)、重(患者处于急危重症状态)、复杂(多疾病、多表现、多药物相互纠结，专业和非专业相互干扰)、专业界限模糊(主要是确诊之前)、现场没有正确答案(疾病尚在发展变化动态演进过程中)、形式稍显混乱(医务管理部门专业能力弱，申请科室协调能力弱)的特点。这对检验医师会诊能力、素质提出了巨大挑战。

五、如何成为称职的IDC检验医师

(一)人员准备

对没有临床诊疗经验的实验室检验医师参与IDC时，要调整单纯的实验室工作特征思维方式和理念，逐步建立临床思维。

一是要充分理解IDC的必要性，明确这是临床微生物学工作的内在要求。

二是建立IDC专业思维。改变以标本为中心的分析习惯，纳入以患者为中心、以疾病为中心的思考角度。

既要考虑临床医生提供的信息，又要有从患者、患者家属处直接获得信息的意识和能力。要学会综合性地分析、归纳检查结果，动态地观察病情的演变，辩证地分析病因、病理和病理生理状态。概言之，像医生那样去思考、去承担！

实际工作中，自临床微生物学实验室正式运作之日开始，确定进行感染性疾病临床会诊的人员名单，并将名单、联系方式上报医务管理部门备案。会诊人员处于待命状态，随时准备参与IDC。这意味着临床微生物学实验室必须安排会诊人员。因为必然有休假、上下夜班等情况，所以具备会诊资格的人员数量不得少于2人。同时需要考虑非日常工作时间(如午夜)时的会诊需求。

(二)工作前提

临床微生物学专业参与感染性疾病临床会诊的前提之一是临床微生物学检查、报告的及时、正确、有效。临床微生物学专业自身的良性建设(组织管理、项目建立运转、专业水平提升是其从业人员参与会诊的专业基础。

检验医师参与临床会诊的最关键点有二：内要结果准确、外要制度保障。结果准确、检验优质是检验学专业的生命线。对临床检验医学而言，质控和人员素质是保障检验结果及时、正确、有效的基本条件。二者在实际工作中都不尽如人意。

临床微生物学从业人员参与感染性疾病临床会诊的另一个前提是有临床需求。临床自身对感染性疾病诊治和对抗微生物药物，尤其是抗生素使用的重视，医疗机构对感染科专业建设和感染性疾病专业布局的强化，会促进临床微生物学专业、临床药学专业的发展，最终会促进临床感染性疾病学自身获得充分发展，会推动所在医疗机构的抗感染专业能力的提升。

反之，如果临床对探究病原不抱任何兴趣，遇到感染只是一味地盲目地用抗微生物药物去“压”，所谓确诊、耐药、附加损害等等与己无关或与现在无关，则最终必然损害临床自身，损害其所在医疗机构和所在地区的抗感染能力、医学水平。

当然，会诊也要有一定的可行性和必要性。“珍惜医疗资源和他人的时间，尽量避免不必要的会诊”。“会诊目的应该具体而明确，申请会诊的医生不要写‘排除内科情况’或‘处理内科问题’之类的话”。

建议医疗机构管理层(主要是医务管理部门)、实验室管理层积极鼓励临床微生物学从业人员参与临床会诊，并将会诊工作制度化，建立机制促进发展。制度化对任何工作都至关重要。任何一个新兴分支学科，初期都是有识之士凭借一己之力开拓出一片新领域。

而这个分支学科如果想步入稳步长远发展的良性循环，必须得有制度支撑。这样类似工作才能有机制保障，确保组织、资金、设备等到位，才能万古长青。国内一些医院不乏微生物学专业参与会诊的先例，我们对这些前辈投以敬佩的目光的同时，不得不认识到，没有制度化导致这些会诊探索如昙花一现，后继乏力。

而反之，如果医院管理层认识到检验医学专业(不惟临床微生物学)参与临床会诊的重要性，进而通过制度机制保障、激励、约束相应专业行为，这项工作才会长远；日积月累，才会显现大效果。建议千张床位的综合医院建立制度，确保临床微生物学专业至少配备2名专业人员专司会诊。建议国家卫计委《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中予以明确要求。

(三)具体保障

通过制度安排，实验室管理层、相应临床科室要尽量满足会诊人员会诊工作相关的具体需求。包括：

1. 时间保障：包括会诊前的信息采集、分析时间；会诊时间；会诊后的落实、反馈时间；定期总结、同业交流 时间。

2. 授权保障：如实验室信息系统(LIS)、医师工作站(HIS)授权，以便获得相关患者的诊疗信息。

3. 专业保障：配备足够的专业书籍和杂志；足够的信息采集设备，能够查阅Pubmed、EMBASE等数据库 信息。

4. 人员保障：给临床微生物学实验室常规工作和会诊工作都配备足够的专业人员。数量严重不足，是目前国内制约临床微生物学专业发展的最大瓶颈。

5. 学习保障：给予相应人员足够的学习、培训、参加专业学术会议的机会。长期定期参加感染高发科室(如感染科、ICU、呼吸科、老年科等)的教学查房、病例讨论。

6. 资质保障：确保相应人员资质的认证、保持、考核、确认等事务顺利进行。确保临床微生物学专业人员参与多学科专业团队会议，包括参加医院感染控制管理委员会、抗生素管理委员会等管理工作。制度安排方面可参考的国际经验并不多。比较有特点，可资借鉴的制度是英国的会诊医学微生物学家CMM)制度。

纵观历史，临床医学领域尤其是内科学领域，已经积累了丰富的会诊经验，制定了完备的会诊制度，进行了充分的人员准备，并形成一系列会诊规则。而目前的辅助学科临床会诊也方兴未艾，如临床药学领域。相比之下，临床微生物学专业参与感染性疾病临床会诊在国内则是从头开始。

参考文献略