临床技能操作——凝血途径以及临床意义

凝血途径总是记了又忘，忘了又记 ；凝血指标是从来不得仔细解读过，学点用点，今天来总结。

1、 血浆凝血酶原时间（PT）

PT是血检前状态、DIC及肝病诊断的重要指标，作为外源性凝血系统的过筛试验，也是临床口服抗凝治疗剂量控制的重要手段（表1）。PTA＜40%提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少。如肝衰早期30%＜PTA＜40%；中期20%＜ PTA＜ 30%；晚期PTA＜20%。

 表1： ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值

延长见于：

a、广泛而严重的肝脏实质性损伤，主要由于凝血酶原及有关各凝血因子生成障碍。

b、VitK不足，合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均需VitK。当VitK不足时生成减少而致凝血酶原时间延长。亦见于阻塞性黄疸。

c、DIC（弥散性血管内凝血），因广泛微血管血栓而消耗大量凝血因子。

d、新生儿自然出血症、先天性凝血酶原缺乏抗凝治疗。

缩短见于：

血液呈高凝状态时、为弥散性血管内凝血早期、心梗、脑血栓形成。

2、 凝血酶时间（TT）

延长见于：肝素或类肝素物质增多、AT-Ⅲ 活性增高、纤维蛋白原量和质异常。

3、 部分活化凝血活酶时间（APTT）

反映血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是内源性凝血系统的筛选试验。常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控。

延长见于：a、凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；b、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及纤维蛋白原减少；c、有肝素等抗凝物质存在；d、纤维蛋白原降解产物增多；e、DIC。

4、 血浆纤维蛋白原（Fib）

增高：烧伤、糖尿病、急性感染、急性肺结核、癌肿、亚急性细菌性心内膜炎、妊娠、肺炎、胆囊炎、心包炎、败血症、肾病综合症、尿毒症、急性心肌梗塞后。

减少：先天性纤维蛋白原异常、弥散性血管内凝血和严重肝脏疾病。

5、D-二聚体（D-Dimer）

测定的临床意D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高，所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物。D-二聚体在原发性纤溶症亢进则显著增高，是二者鉴别的重要指标。增高见于深静脉血栓形成、肺栓塞、DIC继发性纤溶亢进等疾病。

【补充】

凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），目的是在术前了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血而措手不及。

各项意义：

APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；

PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；

Fib：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死，减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；

TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。