顺藤摸瓜，一步步确诊

【前言】

传染性单核细胞增多症（简称“传单”）在儿科和检验科并不少见，它是由EB病毒引起的急性传染性疾病，尤其是对于发热、咽痛等症状的儿童，血常规结果出现淋巴细胞比率大于50%，且推片镜检中发现异淋比例大于10%，可高度怀疑传单。

【案例经过】

下午时分，门诊采集了一管血常规标本，测试仪器为sysmex XN-1000，淋巴细胞比率达到65.4%，其结果如表1，不附带单位和参考值。

表1，患儿血常规结果

查看患者信息：女，7岁，临床诊断：急性化脓性扁桃体炎。看到淋巴占比大于50%，出于警觉，调取血细胞散点图，如图1，DIFF分类图形中出现灰区，淋巴细胞与单核细胞未显示出颜色，均为灰色，且有上翘。中性粒细胞能显示出颜色。WBC报警信息有：白细胞散点图异常，淋巴细胞增多，单核细胞增多，原始/异常淋巴细胞？异型淋巴细胞？看到灰色区域，当时心想，难道是白血病？

图1，血常规结果

继续查看其Q-Flags，如图2，原始/异常淋巴细胞方块颜色只稍微超过了预警水平线，而异型淋巴细胞方块颜色则充满整个方块。高度怀疑：异型淋巴细胞存在，原始细胞占比不多，基本可以否决白血病。

图2，Q--Flags

将血常规进行推片、染色镜检，同时将患儿叫于窗口，询问中得知有发热，触摸其右侧颈部淋巴结发现有包块、有疼痛。形态学镜检：分类以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞（归属于II型，单核细胞型、不规则型）占比达到43%，未见原始及幼稚淋巴细胞，如图3。

图3，异型淋巴细胞居多

依据镜检结果，建议临床加做EB病毒DNA。不久，患儿办理住院，住院部送检EB-DNA、EB病毒衣壳抗原IgM抗体（VCA-IgM）标本。两日后，EB-DNA结果：1.18E+03（也就是1180），参考值<50拷贝；VCA-IgM结果：ELISA定性，阳性。后续住院治疗效果良好，症状减轻，相信几天后便可痊愈出院。

【案例分析】

EB病毒（EBV）是本病的病原体，1964年由Epstenin和Barr首先从患恶性淋巴瘤（Burkitt Lymphoma）的非洲儿童的瘤组织中发现，EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体。我院儿科主要检查衣壳抗原，以VCA-IgM抗体为主，VCA-IgM抗体早期出现，在1~2个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现迟于VCA-IgM，可持续多年或终身，故不能区别新近感染与既往感染。

在诊断传单的实验室检查中，血常规显得既经济实惠又很有重要价值。特别是推片镜检中发现异型淋巴细胞比率大于10%或其绝对值超过1.0×10⁹/L时具有诊断意义。还有其他检查也可辅助诊断传单，如血清嗜异性凝集试验（HAT）、EBV特异性抗体检测、EB-DNA等。

本案例中，患儿主要是发热和咽痛、淋巴结肿大为主要症状，此疾病也还可有其他典型表现：咽峡炎；肝、脾肿大；皮疹。本病系自限性疾病，临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗，也可抗病毒治疗如使用阿昔洛韦，预后大多良好，自然病程约2~4周。[1]

【心得体会】

很多时候，我们的检验仅仅只停留在检验，对于很多临床知识所知甚少，本案例患儿发热、触摸淋巴结肿大，是由形态学同事发现异型淋巴细胞，告知大家可询问患者临床症状、触诊加深自己对疾病的理解。在此，特别鸣谢形态学同事黄梨华！

【参考文献】

[1]王卫平.儿科学第8版[M].北京:人民卫生出版社,2013:203-205