转氨酶结果，一家医院明显偏高，另一家完全正常，到底谁错了？ ...

中国是个乙肝等肝脏疾病高发的大国。因此，对于肝病检测中最常用的检验项目——丙氨酸氨基转移酶（ALT）与天门冬氨酸氨基转移酶（AST），不仅医务工作者烂熟于心，就连普通人也大都耳熟能详。所以，即使拿到轻微偏高的转氨酶化验单时，被检者往往都很担心，如临大敌一般。

但是，假如你分别在两家医院化验了转氨酶，拿到报告后一瞧，一家的结果明显偏高，而另一家的却完全正常。Oh，My Got！这可咋整？且看一篇来自Clinical Chemistry杂志的案例报道怎么说。[1]

“淘气”的AST

一位怀孕32周的孕妇，因为右上腹疼痛，而去一家当地医院就诊。经超声检查，无异常发现。而该院检测的肝功结果中，除AST显著偏高，达336 U/L（参考区间14-36 U/L）外，其余如ALT、GGT和ALP等都完全正常。

一周后，该孕妇仍感腹痛。再次检测，AST依然很高（311 U/L）。但是，血样被送到一家地区级参比实验室检测时，AST结果却只有17 U/L，完全正常！而其他项目，两家实验室的结果却都很吻合。

该孕妇随后在地区级实验室多次检测，AST都稳定在参考区间内（16 U/L, 15 U/L和25 U/L）。而当她换到当地医院检测时，AST却又是 “居高不下”（312 U/L，309 U/L和294 U/L）。同时，超声检查也还是未见肝脏、胆囊和胰腺等存在异常。而其他肝功结果和病毒性肝炎标志物，也始终无异常发现。

通过剖宫产顺利产下一名婴儿后，该患者的腹痛症状消失了。可是AST在当地医院检测，却依旧明显偏高。但换到地区级实验室检测，结果却依然正常。

而她的血样被送到两家国家级参比实验室后，也得到了迥异的结果。一家结果明显偏高，达243 U/L，而另一家却是偏低的，仅为8 U/L。更为蹊跷的是，这两家国家级实验室，使用的都是同一型号的生化仪，采用的AST检测试剂盒也都是来自同一诊断厂商。

到底谁错了？

我们知道，在大多数肝脏疾病中，ALT的升高幅度，往往要比AST的大。但在肝硬化、酒精性肝炎、肌肉损伤和心肌梗死等情形下，会出现AST明显升高，而ALT仅轻微升高、甚至正常的模式。

但是，该患者除AST升高外，并无其他异常表现。因此，无法用以上病理情形来解释。所以，怀疑的目光聚焦到了AST检测上。尤其是该孕妇的AST，在不同实验室的结果，可谓“一个在天上，一个在地下”。

经过调查发现，得到高值AST的当地医院和一家国家级参比实验室，采用的检测试剂中，添加有磷酸吡哆醛。而始终得到低值AST的地区级参比实验室和另一家国家级参比实验室，所用的试剂中，并未添加磷酸吡哆醛。

隐形的翅膀

磷酸吡哆醛是维生素B6在人体内的一种活化形式。当ALT和AST发挥催化作用时，需要磷酸吡哆醛作为辅酶参与其中。只有在足量的磷酸吡哆醛存在时，这两种酶才能完全的“释放”出催化活性。因此可以说，磷酸吡哆醛给这两种酶插上了一双翅膀，使它们可以“飞”的更高。

因此，国际临床化学联合会（IFCC）曾建议，在检测ALT和AST时，反应体系中应添加过量的磷酸吡哆醛，以完全的展现出这两种酶的催化活性，并消除可能存在的结果不一致。

但遗憾的是，这一标准化建议，并未被各个诊断厂商完全采纳。因此，即便是来自同一厂商的转氨酶检测试剂盒中，都会存在添加与不添加的差别。所以，也就造成了使用来自同一厂商AST检测试剂盒的两家实验室，会得出迥异的结果了。

长期酗酒者、口服避孕药的女性和孕妇是最容易缺乏维生素B6的人群。因此，当此类患者换用不同的AST/ALT检测体系时，或是在补充维生素B6后再次检测，就很可能会得到前后不一的结果。[2]

第二个“肇事者”

随后，对该孕妇的血样以液相色谱-质谱检测，发现她确实缺乏维生素B6（很可能是之前的妊娠剧吐导致的）。所以，该案例就是因为AST检测试剂中磷酸吡哆醛的有无导致的？

如果真这样想，那你就图样图森破（too young too simple）了。前面说到，IFCC建议AST试剂中应当添加磷酸吡哆醛。那么，对于缺乏维生素B6的该患者来说，采用添加了磷酸吡哆醛的试剂，测出的高值AST才是更“准确”的。

可是，却一直找不到导致她AST升高的病理原因。同时，她的ALT在添加了磷酸吡哆醛的情况下检测，仅比未添加时高20%。而AST则升高了1690倍。这表明应该还有其他因素在干扰AST结果。

无症状的单纯AST升高中，最可能的原因是——巨酶。巨酶一般是酶与免疫球蛋白形成的复合物。因其分子量巨大，所以比起正常的酶，巨酶在血液中的清除率偏低，因此会导致检出的酶浓度反常偏高。[3]

巨酶的识别，可以用聚乙二醇（PEG）沉淀法。在血清中加入聚乙二醇溶液（一般用PEG 6000），混匀离心后，再检测上清液中酶的浓度。如果有巨酶的存在，上清液中酶的浓度会显著小于原血清中的浓度。

因此，对该患者的血样进行了巨AST的检测。她的一份血清，未经PEG处理前，AST浓度为243 U/L。而经过PEG沉淀后，浓度仅为46 U/L。也就是说81%的AST，被沉淀掉了。表明她的血清中确实存在巨AST。

教训与反思

对该孕妇AST异常结果的排查，真可谓是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。

而造成这种局面的原因，除了患者本身情况较为特殊、复杂外。很重要的一个原因，是由于不同诊断厂商的检测试剂“各自为政”造成的。这使得患者的AST结果呈现“时而偏高，时而正常”的假象，严重的误导了临床医生的判断。

假如上述四家实验室，使用的都是添加了磷酸吡哆醛的AST检测试剂。那么，该患者的AST就会始终呈现异常升高的结果。由此，就会更早、也更容易的鉴别出存在巨AST干扰。这样，患者就会免去很多次不必要的肝功检测，以及超声反复检查等。同时，也会使患者减少很多无谓的心理负担。

同时，该案例也提醒我们，当遇到某一检验项目单独明显异常，呈现“鹤立鸡群”的态势，且难以用患者的临床表现进行解释时。应尽早寻找可能的干扰因素，而不能只是一味的复查该项目。以减轻患者的负担，节约医疗资源。当然，这就有赖于临床医生与检验人员的密切沟通与协作。

参考文献

[1] J R Mills, D N Greene, J Bainton, et al. Fluctuating serum aspartate aminotransferase activity in a complicated pregnancy. Clinical Chemistry, 2015, 61:1241-1244.

[2] R A McPherson, M R Pincus, eds. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2012, p302.

[3] S Krishnamurthy, K M Korenblat, M G Scott. Persistent increase in aspartate aminotransferase in an asymptomatic patient. Clinical Chemistry, 2009, 55: 1573-1575.