【述评】精准抗凝的时代需要精准监测

近年来，临床使用低分子量肝素逐渐增多，但是普通肝素由于作用快，可逆转等原因，仍在临床使用。肝素使用部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）监测为主，但是影响因素较多，如：狼疮抗凝物，各种凝血因子缺乏[尤其是Ⅻ因子，前激肽释放原（prekallikrein）]和高分子量激肽原（high-molecular-weight kininogen），Ⅷ因子水平和纤维蛋白原含量，高白细胞导致lactoferrin。各品牌试剂和仪器的不同导致更高的实验室间变异。Anti-Ⅹa实验设计是试剂中存在过量的Ⅹa，肝素-AT系统拮抗了其中Ⅹa部分活性，剩余部分Ⅹa的含量与血浆肝素浓度成反比。从原理上看，anti-Ⅹa的影响因素比aPTT少。实际上，患者使用anti-Ⅹa监测，比aPTT监测具有更好的有效性。

Marlar R在题为Activated Partial Thromboplastin Time Monitoring of Unfractionated Heparin Therapy: Issues and Recommendations的文章中有一副配图[Semin Thromb Hemost, 2017, 43(3): 253-260]，肝素浓度anti-Ⅹa和aPTT不完全对应，所以，使用肝素推荐anti-Ⅹa监测，如不能监测anti-Ⅹa，应该评价aPTT对肝素的敏感性。肝素使用范围anti-Ⅹa 0.3~0.7 IU/ml，aPTT因各实验室试剂种类不同而有差异，本实验室可以建立相应的aPTT范围^[4]。需要注意的是，anti-Ⅹa实验是检测肝素药物浓度的实验，不是凝血因子Ⅹ的活性实验，Ⅹ因子活性检测，是用乏Ⅹ因子血浆检测患者血浆中是否缺少因子Ⅹ。anti-Ⅹa和因子Ⅹ检测完全是两个不同的实验，其监测的目的完全不同，临床上不要误用。

肝素和anti-Ⅹa监测需要注意采血时间和送检时间，肝素使用后根据药代动力学，给药后逐步达峰浓度，然后快速下降达谷浓度，一般我们需要监测峰浓度，如果峰值出现在3 h，应该在3 h取血监测，之后快速下降，导致结果偏差严重。另外，血液离体后，血小板被激活（接触激活和冷激活），激活的血小板释放出血小板因子4（platelet factor 4，PF4），PF4可以中和肝素和低分子量肝素的活性，使得aPTT和anti-Ⅹa监测产生偏差。Anti-Ⅹa的样本要求抽血后2 h内完成监测，如果不能及时监测，一定要离心分离出血浆冻存，后续在血浆复溶后快速检测。

肝素使用过程中还有两个问题，一个是效果欠佳，一个是血小板减少。如果肝素使用后效果不好，应该检测抗凝血酶（antithrombin，AT）活性，因为肝素必须通过AT来产生作用，如果AT浓度低于70%抗凝效果减少，如果AT低于30%抗凝基本没有效果。此外，患者使用肝素后出现血小板减少的现象，应区分是免疫性的还是非免疫性的，免疫性的称为肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT），需要检测肝素-PF4抗体，即HIT抗体，检测抗体前要进行4T评分，如果是中高危患者监测HIT抗体比较有意义。低危患者一般是非免疫性的，没有临床价值。

肝素如果超过1 IU/ml浓度时aPTT已经超出可监测范围，一般aPTT监测小于180 s，aPTT往往报"不凝固"。此时要使用活化的凝固时间（activated clotting time，ACT）监测，可以监测200~500 s的凝固时间，该仪器一般在临床介入和心外科手术室监测^[5]。

由于华法林的一些缺点，近来直接口服抗凝药逐渐在临床使用，它特异性抑制凝血瀑布中的靶点酶而减低它们的活性。目前美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了5种DOACs，包括直接凝血酶（FⅡa）抑制剂达比加群（Dabigatran）和因子Ⅹ（FⅩa）抑制剂利伐沙班（Rivaroaban）、阿哌沙班（Apixaban）、依度沙班（Edoxaban）和Betrixaban^[6,7,8]。直接口服抗凝药物具有较高的生物利用度，明确的临床疗效，较少的出血等不良事件，方便的临床使用，近来被临床广泛使用。

（一）达比加群

达比加群是一个非肽类，可逆的、竞争性抑制游离和结合的凝血酶。适应证有：（1）在静脉药物抗栓5~10 d后继续治疗深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）；（2）减少非瓣膜病性房颤卒中和血栓事件的风险；（3）减少临床抗凝治疗再发DVT和PE的风险；（4）预防髋关节置换手术后DVT和PE。和华法林相比，服用达比加群的患者具有较好的临床效果，卒中复发风险、主要颅内出血（intracranial bleeding，ICB）和其他出血、心肌梗死和死亡率都较少。达比加群是P糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）转运系统的底物，由肝脏代谢、肾脏排出，较少有药物干扰^[9]。

达比加群治疗监测常用aPTT和蝰蛇毒凝血时间（ecarin clotting time，ECT）。稀释凝血酶时间（dilute thrombin time，dTT）如果经过达比较群的校准，也可以用于监测，结果和药物浓度成线性反应。达比加群可以延长aPTT、ECT、dTT。INR仅用于华法林监测，达比加群虽然使INR升高，但不可以用于监测。

（二）利伐沙班

利伐沙班抑制FⅩa从而抑制凝血酶原酶（prothrombinase）活性。利伐沙班批准用于：（1）治疗DVT和PE；（2）减少非瓣膜病性房颤患者卒中和系统栓塞；（3）髋关节、膝关节置换术后DVT、PE的预防。与华法林比，利伐沙班减少ICB和致死性出血。利伐沙班可以由CYP3A4和CYP2J2氧化降解或水解。肝肾双重消除，利伐沙班是P-gp和乳腺癌抵抗蛋白（breast cancer resistant protein，BCRP）的底物，因此受这两种蛋白诱导剂和抑制剂的影响。

利伐沙班的监测主要有PT和anti-FⅩa，INR对于利伐沙班不敏感且有很高的变异性而不可用。相同的，aPTT也和利伐沙班不成线性关系，不稳定，在不同aPTT试剂上差异较大，因此aPTT不宜用来监测利伐沙班。

（三）阿哌沙班、依度沙班和Betrixaba

和利伐沙班类似，阿哌沙班和依度沙班一般使用anti-FⅩa监测，而PT/INR，aPTT都不是好的监测指标。Betrixaban是第一个用于VTE长期预防的药物，由于肝肾代谢较少，可以用于肝肾功能较差的患者。它的监测也可用anti-FⅩa，尽管相关数据较少。

（四）什么样的患者使用DOAC需要监测

很多临床医生认为DOAC是不需要监测的，容易产生误解。在部分特殊人群，DOAC仍然需要监测以保证其安全有效。包括：肝肾功能不全的患者、高龄患者、儿科患者、过高体重患者、孕产妇、创伤或手术等需要紧急逆转抗凝剂量、使用药物后抗栓效果不佳的患者以及华法林出血高风险，HAS -BLED和CHA（2）DS（2）-VASc评分高风险的患者。

综上所述，华法林监测中INR校准是基本保障，提高治疗达标时间TTR是目前主要的问题。肝素、低分子量肝素建议使用anti-Ⅹa监测，但是要注意采血时间和送检时间问题。效果不佳需要监测AT活性，高4Ts评分患者需要监测HIT抗体。直接口服抗凝药物管理中，针对高风险人群要监测，针对药物要有不同监测策略，建议抗凝血酶药物用ECT监测，抗Ⅹa药物用anti-Ⅹa监测。对于肝素/低分子量肝素和DOAC监测anti-Ⅹa的实验，要用各自的药物做定标曲线，不可以混用。

抗凝治疗的监测是血凝学实验室的重要工作，检测中一方面要考虑标准化的问题，如INR和anti-Ⅹa的标准化。另一方面要考虑临床患者因素，即有效性和安全性监测^[10]。目前多数监测着眼于安全性，有效性监测尚显不足。如抗凝治疗降低了多少凝血酶的量，目前患者是高凝还是低凝状态？患者联合抗血小板和抗凝如何监测？哪些指标可以和临床预后相关联？尽管华法林抗凝治疗基因检测可以辅助临床预测剂量，较快达到使用剂量，临床剂量仍需要INR来确认。直接口服抗凝药物检测推荐方法还需要临床研究来确认效果。这些都是未来可以研究的重点。