闹心的血清淀粉酶

血清淀粉酶即我们常说的血淀粉酶，主要由唾液腺和胰腺分泌，另外近端十二指肠、肺、子宫、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌，主要功能是分解食物中的多糖，如淀粉和糖原，临床上多用于胰腺和腮腺疾病的诊断。

常规检测的血清总淀粉酶由两种类型组成，即S型(唾液型)及P型(胰型)，S-淀粉酶约占60%，由唾液腺、肺、汗腺、乳腺、胃肠道及泌尿生殖系统分泌，少数恶性肿瘤也会引起升高；P-淀粉酶约占40%，主要由胰腺分泌^[1]。

上个月，熟人拿着体检报告来咨询，粗略扫了一眼，肝肾功能均正常，唯独一项指标让人倒吸一口凉气，血淀粉酶高达895 U/L（参考值：10-220 U/L），这个数值已经远远高于我们的临床危急值300 U/L。

于是，赶紧联系体检者本人，询问得知有乙肝病史20年，无其他基础疾病，目前未服用药物，无不适症状，为排除差错，又重新采集血液样本进行检测，结果为876 U/L，当日质控在控，排除检测原因，结果可靠。

接下来，就要寻找血淀粉酶如此之高的原因。

患者为男性，65岁，行腹部B超，未见异常；腹部MRI和腮腺CT，未见异常；胃镜提示慢性浅表性胃炎，肠镜未见异常；常见的血清肿瘤标志物结果均在正常范围内。

此外，尿淀粉酶结果为128 U/L（参考值：200-1000 U/L），检查期间，多次检测血淀粉酶和尿淀粉酶，结果波动较小。结合以上结果，排除了胰腺、腮腺及肿瘤的因素，引起血淀粉酶升高的“元凶”仍未露出马脚。

此时，想到同工酶分析以明确血液中到底是哪种类型的淀粉酶升高，从而为弄清血淀粉酶升高找到突破口，但是本科室暂未开展该项目。

再次回顾该病例，有一点值得注意，血淀粉酶持续高水平，肾功能正常的情况下尿淀粉酶却低于参考值下限，工作中极少遇到这种情况。

查阅文献发现，患者的表现与巨淀粉酶血症极为相似，于是检测淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr），Cam/Ccr的计算公式如下：Cam/Ccr=[（尿淀粉酶浓度×血浆肌酐浓度）/（血浆淀粉酶浓度×尿肌酐浓度）]×100%，结果为0.18%<1%（参考范围：1%-4%），诊断为巨淀粉酶血症（macroamylasemia，M-MAS），因患者无伴发疾病及不适症状，故未接受相关治疗。

血淀粉酶升高的常见疾病有以下几大类：

（1）胰腺疾病，这是最常见的原因，且此时升高程度可达正常值3-5倍。

(2)急腹症，肠梗阻、胃穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，但是这些情况下血淀粉酶升高程度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍。

（3）非胰源性消化系统疾病，胃肠炎、胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高。

（4）恶性肿瘤，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。

（5）腮腺炎，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高。

（6）巨淀粉酶血症，引起慢性高淀粉酶血症的重要原因持续时间较长，多为数月至数年，多可自行消失。

简而言之，血淀粉酶升高的原因可分为两大类：进入血液中的淀粉酶增多，淀粉酶从血液循环中的清除减慢。

血中正常淀粉酶的分子量较小，约为45000，多数由单核-巨噬细胞系统清除，当肾功能正常时血中有25%~30%的淀粉酶时由肾脏经尿液排出体外^[2]。

巨淀粉酶是由血循环中正常的P-淀粉酶或S-淀粉酶，以非共价的方式与免疫球蛋白、多糖、其他蛋白等结合或淀粉酶自身聚合形成的一种复合物，分子量巨大（15万-200万），不易通过肾小球滤过，从而使血中淀粉酶升高，采用聚乙二醇沉淀法可以检测出血清中巨淀粉酶的含量。

1964 Wilding等人首次报道了一例巨淀粉酶血症的案例^[3]，经过凝胶过滤测定后发现患者的血清淀粉酶呈大分子形式存在。

该病可无明显特异的临床症状体征，伴或不伴腹痛表现，无明显规律变化，或于体检血清学检验时发现，因此常因症状隐匿而被忽略，国内相关病例报导较少^[4-5]。

M-MAS的特点是在胰腺、唾液腺均无病变，肾功能正常的情况下，血淀粉酶持续升高，24小时尿淀粉酶正常或减少，Cam/Ccr比值小于1。

根据文献报道，M-MAS在一般人群中的发病率为0.1%，无显著性别差异，其发病机制至今仍未明确^[6]。由于有血淀粉酶升高这个特征，加上一部分患者会出现腹痛等症状，临床上易误诊为急性胰腺炎等其他引起血淀粉酶升高的疾病，从而导致一系列不必要的检查和治疗手段。

M-MAS是一种良性病变，可能持续数天至数年，常伴发于一些疾病，此时需积极治疗伴发疾病，此外，也可见于健康人群，一般无临床表现，无需治疗^[7]。

血淀粉酶持续升高，尤其是肾功能正常，尿淀粉酶正常或降低时，排除胰腺和腮腺疾病后，应考虑M-MAS的可能。M-MAS不仅可伴发于自身免疫病和恶性肿瘤等疾病，也可见于健康人群，临床应对此类患者注意排查相关疾病及进行家族随访。

参考文献

[1] Azzopardi E，Lloyd C，Teixeira SR，et al． Clinical applications of amylase: Novel perspectives［J］．Surgery，2016，160(1) : 26-37．

[2] Agarwal J，Deepika G，Razak A，et al． Macroamylasemia: A benign cause for high serum amylase［J］． Indian Pediatrics，2015，52( 6) : 533-539． DOI: 10． 1007 / s13312-015-0672-4．

[3] Wilding P,Geokas M C B J,Haverback,M.D.Hyperamylasemia due to protein -bound amylase[J].The American Journal of Medicine,1969,47(3):492-496.

[4] 刘真,古力喀德尔.巨淀粉酶血症 1 例[J].中华胰腺病杂志,2008,8(5):311.

[5] 燕东,刘绍能,白宇宁,等.巨淀粉酶血症 1 例[J].现代中西医结合杂志,2012,21(24):2705.

[6] Oluwatowoju IO,Abu OE,Lawson G.Acute Medicine.Abdominal pain and a raised amylase [J].pancreatitis,2013,12(3):163-165.

[7] Forsmark CE,Baillie J.AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis [J].Gastroenterology,2007,132(5):2022-2044.