一文读懂重症胰腺炎的诊断与治疗

患者，男性，56岁，因中上腹疼痛、腹胀伴发热2天于3月23日入院。

患者2天前进食肠粉后出现中上腹疼痛，较剧烈，疼痛为持续性伴阵发性加剧，伴有出冷汗、恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，无咖啡样物及胆汁，无心悸、胸闷、咳嗽、咳痰无尿频、尿急、尿痛。到某医院就诊拟诊为“急性胃肠炎”，给予654－2、颅痛定肌注及普鲁苯辛、氟哌酸口服，腹痛稍缓解。但患者第2天进食后中上腹痛加剧，并向腰背部放射，恶心呕吐胃内容物，腹胀伴发热，体温38℃，遂来我院急诊查血淀粉酶758U／L，尿淀粉酶214U／L，即急诊入院。病程中大小便正常，睡眠差，无昏迷抽摘。

既往体检曾发现“胆囊结石”，无腹痛、黄疸病史。否认肝炎、结核、高血压、冠心病、糖尿病、肾病史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。

体检：T38℃，P96次／分，R22次／分，BP16／10kPa。发育正常，较肥胖，痛苦面容，被动卧位，体检合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、淤点、淤斑，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无畸形，颈软，气管居中，肝颈反流征（－），心肺（－）。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波，腹部无皮下出血斑，肝脾未触及，中上腹压痛明显，轻度反跳痛，未触及包块，墨菲征（－），上、中输尿管点无压痛，腹水征（±），肝区叩击痛（±），肠鸣音减弱（1～2次分）。生理反射存在，病理性神经反射未引出。

实验室检查：血红蛋白129g／L，白细胞15．0×109L，中性0．87，淋巴0．17，血小板168x109/L。尿常规（－），大便常规（－）。血Na140mol／L，血K3．6mmol／L，血糖6．4mmol/L，血尿素氮8．5 mmol/L，血肌酐110 mmol/L，血Ca22．0 mmol／L。肝功能正常，心电图正常，胸、腹透视（－），血氧分压65mmHg，余正常。

讨论

实习医生A：本例的临床特点：①男性，56岁；②进食肠粉后出现持续性中上腹痛、腹胀伴发热，既往有“胆囊结石”史；③体检：生命征稳定，皮肤粘膜无黄染、淤斑，心肺（－）。腹软，中上腹压痛明显，轻度反跳痛，墨菲征（－），腹水征（士），肠鸣音减弱；④血白细胞15．0x109/L，血尿淀粉酶升高，血氧分压减低，血钙偏低。

实习医生B：根据本例临床特点，可考虑诊断为急性胰腺炎。

教师：本例属急性起病，要按急性腹痛考虑鉴别诊断，应该与哪些疾病鉴别呢？

实习医生C：应按照急腹症与下列疾病鉴别：①消化性溃疡急性穿孔：患者可有消化性溃疡病史，突然上腹痛然后发展至全腹，腹膜刺激征明显，可有板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界消失，腹透可见游离气体，血淀粉酶可轻度升高。结合病史可排除此诊断；②胆结石和急性胆囊炎：常为右上腹痛，伴有黄疸、发热，疼痛可向右肩背部放射，体检右上腹局部压痛、反跳痛，墨非征（＋），本例虽体检发现“胆囊结石”，但结合病史仍可排除胆绞痛；③急性肠梗阻：阵发性腹痛伴恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，体检腹部可见肠形或胃肠蠕动波，肠鸣音亢进，血淀粉酶可轻度升高。结合病史腹透也未见肠道气液平，因此可排除此诊断

实习医生D：还应与急性心肌梗死和肠系膜血管栓塞鉴别，结合病史及心电图可排除上述疾病。

教师：很好。除上所述外，还应注意与肾绞痛、高位阑尾穿孔、糖尿病酮症酸中毒、急性胃肠炎等鉴别，急性胰腺炎又分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎，本例属于哪一型呢？