链球菌感染后肾小球肾炎

链球菌感染后肾小球肾炎(poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN)是儿童急性肾小球肾炎的一种特殊类型。PSGN是儿童急性肾炎的最主要原因，发病人群集中在发展中国家。全世界每年估计有470,000例新发PSGN病例，其中97%发生在社会经济情况较差的地区。它是由前驱感染A组β型溶血性链球菌的特定菌株所引起的。在儿童中该病通常预后良好，但是部分病例的远期预后较差。

▼临床表现

PSGN的临床表现各部相同，从无症状的镜下血尿到典型的急性肾炎综合征均有发生。急性肾炎综合征的特征表现是红色至棕色尿、蛋白尿、水肿、高血压和血清肌酐水平升高。然而，绝大多数儿童无症状，一项纳入248例A组链球菌感染儿童的研究发现这些儿童中仅20例出现了泌尿系统异常和血清补体活性短暂性降低，而其中仅1例有临床症状。

以下症状是PSGN儿童最常见的临床表现：

1. 水肿：约2/3的患儿会因水钠潴留而出现全身水肿。在严重病例中，液体过剩会导致肺水肿，最终引起呼吸窘迫。

2. 肉眼血尿：约30%-50%的患儿会出现肉眼血尿。

3. 高血压：50%-90%的患儿会出现轻度至重度不等的高血压，主要原因为水钠潴留所致。高血压脑病是一种罕见但严重的并发症。头颅MRI可见大脑枕部可逆性的脑白质病变，这部分患儿常常需要紧急干预。

4. 亚临床PSGN患儿主要表现为镜下血尿。

PSGN患儿会出现不同程度的肾小球滤过率下降，但出现需透析治疗的急性肾衰并不常见。

▼诊断

根据患儿有急性肾炎的临床表现并证实近期存在A组链球菌感染。

1. 急性肾炎的临床表现包括伴或不伴红细胞管型的血尿、不同程度的蛋白尿、水肿和高血压。

2. 近期A组链球菌感染的证据包括咽部、皮肤培养或者血清学检测(如ASO或链球菌酶试验)阳性。

尽管C3和/或CH50(总补体)水平降低符合PSGN的诊断，但是这些补体成分在其他类型肾小球肾炎中也可能下降。

▼鉴别诊断

一旦做出急性肾炎的诊断、证实有近期A组链球菌感染且肾炎在起病1或2周内开始恢复，这样的患儿通常可直接诊断PSGN。然而，如果病程超过2周、持续血尿或高血压超过4或6周，或无明确前驱感染史，则需要考虑肾小球肾炎的下述病因。可能需要进行肾活检来鉴别PSGN与其他疾病。

1. 膜性增生性肾小球肾炎（MPGN）：表现最初可能很难与PSGN相鉴别。它通常表现为血尿、高血压、蛋白尿和低补体血症，有些患儿的这些表现可能发生于上呼吸道感染后。然而，MPGN患儿在4-6周后仍持续存在泌尿系统异常和低补体血症，并且可能还会出现血清肌酐的进一步升高。

2. IgA肾病：IgA肾病通常出现在上呼吸道感染后，这与PSGN患者的表现相似。区分PSGN的IgA肾病特征包括：前驱感染与出现血尿的时间间隔(IgA肾病常少于5日，而PSGN常大于10日)；IgA肾病常有复发，而PSGN较少复发。

3. 继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎和紫癜肾炎与PSGN具有相似的特征。然而，全身疾病的肾外表现和实验室检查能帮助鉴别。检测血清补体能帮助鉴别，紫癜肾炎患者没有低补体血症，狼疮肾炎的低补体血症中C3和C4水平均降低，而PSGN患者的C4水平通常正常。

4. 其他微生物引起的感染后肾小球肾炎：鉴别困难，除了没有前驱A组链球菌感染史，其他的临床表现与PSGN相似。

▼治疗

PSGN无特异疗法。目前尚无研究表明免疫抑制剂对患儿有利。总的来说以支持治疗为主，关键在于控制容量负荷过多导致的并发症（高血压、肺水肿）。治疗措施包括限制水钠摄入和袢利尿剂的使用。

严重高血压引起高血压脑病的患儿需要紧急降压，口服硝苯地平或静脉予尼卡地平是有效的；ACEI类药物在高钾血症患儿中应谨慎使用。

肾活检提示肾小球硬化的患儿中，进行降压治疗(无高钾血症者优选ACEI)可能会减轻后续的肾脏损伤。

PSGN的患儿可出现不同程度的肾功能下降，部分患儿在急性发作期需要透析治疗。同时还应该给予A组链球菌感染的患儿规律的抗生素治疗。

患儿需要急诊透析的指征如下：

1. 利尿剂治疗无效；

2. 非透析治疗无效的高钾血症(血钾>6.5mEq/L)；

3. BUN在80-100mg/dL之间；

4. 液体过剩导致的严重且可能威胁生命的并发症（肺水肿、心力衰竭和药物难以控制的高血压）

▼预后

大部分患儿的预后良好，即使出现急性肾衰竭且肾活检发现新月体形成者也不例外。Rodriguez-Iturbe B等人的一项纳入229例PSGN患儿的研究发现这些患儿中约有20%出现尿液分析异常(蛋白尿和/或血尿)，但是在发病后的5-18年内几乎所有患儿(92%-99%)的肾功能均正常或仅轻度降低。

然而，PSGN的长期预后并非总是良好的。部分患者（特别是成人患者）于首次发病后长达10-40年仍出现高血压、复发蛋白尿及肾功能不全。一项澳大利亚的研究纳入了200例至少1次PSGN发作的本土患儿，其中27例发病多次，研究发现5年或更长时间后，这些患儿出现显著蛋白尿的几率是无PSGN既往史患儿的3-4倍。