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血培养阳性是诊断血流感染、菌血症的金标准，血培养的采集时机、采血量、采血套数都是影响血培养阳性的重要因素。 对于怀疑感染性心内膜炎患者，需10min内采集2-3套血培养，同时报阳后进行随访，观察是否转阴。 案例经过
患者男性，44岁，以“间断头昏、头痛8余年，再发一周”于2023年6月17日入住西安市第一医院（高新院区）急诊病房。 1周前无明显诱因出现头晕，偶发眼前黑蒙，伴脚踩棉花感，伴乏力，纳差，伴低热，体温在37.3℃-37.8℃，伴胸闷，伴夜间盗汗，无心慌、气短，无胸痛，无恶心、呕吐，无晕厥、视物旋转等不适。
患者3年前因“先天性瓣膜病变”于西安交大一附院行二尖瓣机械瓣膜置换、升主动脉瓣机械瓣膜置换，术后规律服用华法林、酒石酸美托洛尔（具体不详）。高脂血症，长期规律服用非诺贝特降脂治疗。
T 36.9℃、P 99次/分、R 19次/分、BP 128/86mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
6月17日心脏彩超：Bentall术后主动脉瓣位机械瓣位置、回声未见明显异常；升主动脉人工血管内血流通畅；前室隔及左室前壁运动幅度减低；室间隔略厚；左室收缩功能减低，舒张功能减低；二尖瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量）。心电图：1.窦性心律过速；2.频发房性早搏；3.TI、avL、V4-V6异常改变。
6月17日血常规+CRP：中性粒细胞比率 78.70%↑、淋巴细胞比率 12.50%↓、hsCRP＞5mg/L↑、CRP 73.04mg/L↑。凝血四项+纤溶：PT 58.80s↑、PA 9.20%↓、INR 5.11、APTT 82.20s↑、FIB 4.55g/L↑。生化：HBDH 282U/L↑、Mb 128.8ng/mL↑。免疫：BNP 809.8pg/mL↑、PCT 0.84ng/mL↑、IL-6 110.3pg/mL↑。血沉：ESR 54mm/h↑。结核抗体、结核菌涂片、T-spot、痰培养均未见异常。
6月18日于21:45/21:56/22:49连续送检3套（需氧+厌氧）血培养，6瓶血培养陆续于17.8h、18.7h、18.7h、20.7h、23h、23.8h报阳。 涂片进行革兰染色镜检，可见革兰阴性球杆菌，及时向临床报告危急值，并分别转种血平板、麦康凯平板和巧克力平板进行培养（35℃，5% CO2），24h后血平板可见1-2mm大小、圆形、光滑、边缘整齐、淡黄色、半透明菌落生长。
血培养涂片镜下（×1000）革兰染色，球杆菌
血平板菌落形态及革兰染色镜下形态 取培养24h的菌落，经基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定，该菌为长奈瑟氏菌，两个复孔分值分别为1.807和1.7，可信度较高。同时VITEK NH细菌鉴定卡鉴定为长奈瑟氏菌，生物编码为0633000000，鉴定匹配度为99%。
长奈瑟氏菌鉴定及分值 后采用16S rRNA序列分析法，设计上游引物为5’-TGCCAGCAGCCGCGGTAATAC-3’，下游引物为5’-CGCTCGTTGCGGGACTTAACC-3’，测序结果为长奈瑟氏菌硝酸盐还原亚种。药敏采用K-B法，参照脑膜炎奈瑟菌判断标准，临床根据药敏结果调整，选用头孢噻肟3g q12h进行治疗。
KB法药敏结果 患者体温逐渐恢复正常，感染性标志物IL-6、CRP、PCT水平逐渐下降，后6月28日和7月3日送检的血培养均未报阳。
血感染性标志物水平变化 知识延伸 2000年，Duke标准进行了修订，提出了主要和次要诊断标准。其中，多次血培养阳性是确诊IE的重要依据之一。IE典型致病菌包括草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌等。 大多数IE患者具有风湿性心脏病、退行性瓣膜病、先天性心脏病、瓣膜修补术等心脏基础或手术病史。本病例患者有心脏瓣膜置换史，属IE易患因素。 讨论总结 该特殊病例也给予我们临床微生物工作者一定的启示： 少见菌属的鉴定可采用多种方法进行验证，以提高对该菌鉴定的准确性； 血培养是提示感染性心内膜炎的重要依据，可有效弥补心脏超声不典型结果所致的漏检，提倡临床及时规范送检血培养。该患者一天内共送检3套血培养，均培养出同种细菌，可排除污染；如若单套送检，有可能会被当做污染菌处理，严重影响患者的诊疗效果； 加强与临床沟通。特殊标本尤其是无菌体液培养出少见菌或者定植于其他部位的细菌时，检验人应加强与临床的沟通交流，抽丝剥茧，不放过任何诊断病原体的机会，真正体现检验工作者的价值。 [1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会。WS/ T 503-2017中华人民共和国卫生行业标准。临床微生物实验室血培养操作规范[S]. 2017-09-06 [2]Levin PD, Hersch M, Rudensky B, et al. Routine surveillance blood cultures: their place in the management of critically ill patients[J]. J Infect, 1997, 35(2):125128. [3]血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识[J].中华检验医学杂志, 2022, 45(2):105-121. [4]成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J].实用心脑肺血管病杂志，2016, 24(10):106. [5]江雨航,高源,秦维超,曾颜.心脏人工瓣膜置换术后长奈瑟菌血流感染1例报道[J].检验医学, 2022,37(08):803-806. [6]叶青萍,任建敏,丁卉.长奈瑟菌致血流感染1例[J].临床检验杂志, 2022, 40(02):159-160. [7]傅庆萍,颜冬梅,肖丽华,唐芹芳,金浩,孙明忠.短暂性脑缺血发作伴长奈瑟菌血流感染报道1例[J]. 国际检验医学杂志, 2020, 41(10):1276-1277. [8]龙小平,戴仲秋,谢轶.长奈瑟菌致感染性心内膜炎1例案例分析及文献回顾[J].国际检验医学杂志, 2020, 41(08):1022-1024. [9]梁小英,陈东科,农波.长奈瑟菌致感染性心内膜炎1例报道[J].中国医药指南, 2018, 16(19):214-215. [10]张利军,张秀瑜,瞿渝佳,王云英.致感染性心内膜炎长奈瑟菌的鉴定和临床分析[J].重庆医科大学学报, 2015, 40(01):144-146. |
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