急性肾损伤诊断标准的变迁如何影响其临床治疗？

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）从没有明确诊断标准到现在应用最为广泛的KDIGO标准，先后经历了3次变迁，每一次变迁，均是在前期基础上的进一步完善。AKI诊断标准趋于统一，必将有利于对于该病的流行病学调查，以及对其更深层次的认识。特别值得临床重视的是，AKI诊断标准的变迁，直接影响AKI的治疗方案制定和预后标准判断。笔者拟就AKI诊断标准的变迁对于AKI的临床治疗影响进行阐述如下。

一、AKI诊断的变迁

医学对于AKI的描述经历了诸如闭尿性肾炎、战争肾炎等发展历程。随着临床研究的发展和医学技术的进步，发现不同程度肾功能损伤患者的预后与其病情严重程度息息相关。若临床对于AKI定义不统一，无明确诊断标准，则不能反映患者病情的进展，由此严重妨碍临床对于该病的早期诊断和治疗，给AKI的临床和科学研究带来诸多不便。

20世纪50年代以来，临床将AKI命名为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），而ARF被定义为由于各种原因使肾排泄功能在短期内（数小时至数天）急剧减退，引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，氮质血症的一类临床严重综合征。但是，该定义中的短期是多久、持续多长时间，肾功能下降到什么程度等问题，均未被进一步描述。因此，当时临床对AKI尚缺乏统一诊断标准。AKI定义的不明确和诊断标准缺失，使得临床对该病的治疗缺乏目的性和方向性，使临床对于一些早期AKI患者的病情把握不清楚，导致诊断延迟，甚至错失治疗时机。由于AKI患者的病情严重程度不同，这种对于AKI无针对性治疗的标准，更突显出临床对该病治疗的盲目和粗放。早期对于ARF的认识大多是根据临床症状，若患者表现为少尿临床症状，则成为ARF患者最突出的症状特点，故早期的治疗，多采用诸如给予高渗盐水、甘露醇和利尿剂等治疗措施，而且只有当患者出现明显水、钠潴留，电解质紊乱等症状提示常规治疗无效时，才考虑透析治疗，而对于该病患者何时采取透析治疗，采用什么进行透析治疗往往不统一，加上透析技术本身不够成熟，透析治疗本身就可能导致严重的并发症，进而导致ARF患者的死亡率极高。相关文献报道，20世纪70年代由烧伤引起的ARF导致的患者死亡率超过98%。

2002年急性透析质量指导（acute dialysis quality intiative，ADQI）组制定了ARF的RIFLE诊断标准，则很好地解决了上述问题。RIFLE诊断标准为ARF的临床治疗，提供了方向和标准

表1ARF的RIFLE诊断标准

ARF的REFLE诊断标准将AKI分为5级，采用血清肌酐（serum creatinine，Scr）和尿量作为AKI的诊断指标，特别是精确到体重（kg）每小时的尿量，以评估肾损伤程度，这对于临床早期发现不同群体AKI患者，以及对AKI患者治疗效果的评估，具有极其重要的意义。ARF的REFLE诊断标准，赋予了急性肾功能减退随时间变化而变化的动态观念。其治疗思想围绕引起AKI的原发疾病，预防AKI发生，减轻AKI严重程度，缩短AKI病程，加之血液净化技术的发展，此时由ARF导致的患者死亡率下降至30%。而后，临床对于AKI的诊断与治疗，开始采取ADQI组的临床指导建议和指南。

二、由REFLE诊断标准到AKIN诊断标准，对AKI诊断的敏感度进一步提高

虽然ADQI组提出的关于AKI的REFLE诊断标准，较之前无AKI诊断标准而言有了很大进步，对肾功能减退患者的死亡率及肾功能预后有良好预测作用。但是，REFLE诊断标准仍然具有一定局限性，对AKI的诊断敏感度和特异度均不高，而且尚未考虑患者年龄、性别、种族等因素对Scr值的影响。这方面的直接证据就是Chertow等发现的，当机体Scr值>0.3 mg/100 ml时，是导致AKI患者病死率增高的独立危险因素。Lassnigg等在心脏手术患者中也有类似发现，相关文献研究结果也支持当Scr浓度增加为26.4 μmol/L时，AKI患者的病死率上升至Scr浓度<26.4 μmol/L AKI患者的4.1倍，并将大大增加患者住院费用。在此期间，虽然临床采取了REFLE诊断标准对AKI进行分级，但临床医师对这一诊断标准的依从性并不高。例如，大多数肾脏内科医师仍然采用传统的方法，判定对AKI患者的血液净化指征，只有在AKI患者出现肾功能衰竭时才考虑血液净化治疗，但是，若患者合并的疾病较多，则无疑增加了临床医师对患者的治疗难度，使患者病死率进一步增高。

2005年，AKI网络工作组（AKI Network，AKIN）第1次将ARF更名为AKI，并将AKI定义为不超过3个月的肾功能或结构异常，包括血、尿、组织或影像学检测结果显示的肾损伤标志物异常。AKIN在AKI的RIFLE诊断标准基础上，对AKI诊断及分级标准进行修订，即AKIN诊断标准。AKIN诊断标准为突发性肾功能减退（常常在48 h内），表现为Scr值升高≥0.3 mg/100 ml （≥26.4 mmol/L），或者Scr较基础值升高≥50%，或尿量减少（尿量≤0.5 ml/（kg•h），持续时间超过6 h。

表2AKI的AKIN诊断标准

AKIN诊断标准不涉及肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），仅涉及尿量和Scr这2个标志物。单独采用尿量改变作为AKI的诊断与分期标准时，必须考虑尿量的影响因素，如尿路梗阻、血容量状态、利尿剂，故单独采用尿量改变对AKI进行诊断，其敏感度相对较差，而AKIN诊断标准强调"排除包括尿路梗阻等使尿量减少的可逆性因素"，因此具有一定优势。临床对于AKI的诊断，采用AKIN诊断标准较REFLE诊断标准的诊断时间窗更为严格，强调诊断必须在48 h内，而Scr值升高幅度更小，为≥0.3 mg/100 ml（≥26.4 mmol/L）/L，这无疑提高了临床对于AKI诊断的敏感度，为临床对于AKI的更早干预，提供了可能性。预测AKI患者住院病亡率上，AKI的诊断标准优于REFLE标准。随着重症医学科的飞速发展，关于AKI的血液净化治疗模式、剂量、抗凝等研究越来越多，血液净化治疗AKI的适应证更为广泛，对于AKI的治疗也显得更为及时。在此期间，国外很多文献表明，当AKI患者尚未出现严重的水、电解质，酸碱平衡紊乱等临床并发症时，或者对于潜在疾病导致AKI的患者，给予肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）或许有益；而此时国内的RRT时机选择，仍局限于AKI第3期。除此之外，AKI患者的营养支持、药物治疗安全性方面的研究水平，均得到了很大提高。

三、从AKIN诊断标准到KDIGO诊断标准，适用的人群更广，诊断AKI的敏感度更高

临床关于AKI的AKIN诊断标准，虽然较之REFLE诊断标准有所改进，但是二者仍存在不足之处。例如，二者都是针对平均体型的成年人，对于低体重的儿科患者不一定适用。究其原因在于，婴儿及儿童的肌肉容积小，Scr值可能达不到4.0 mg/100 ml，而AKIN诊断标准对于AKI第3期诊断中，Scr浓度≥354.6 μmol/L或Scr浓度增高>44.2 μmol/L，并未限定具体的检测时间范围。

2012年，国际改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Globe Outcomes，KDIGO）基于RIFLE及AKIN诊断标准与对AKI诊断风险评估的研究，在AKIN诊断标准基础上提出AKI的KDIGO诊断标准（AKI第1、2、3期），并将其作为AKI的唯一定义。AKI的KDIGO诊断标准，结合了AKIN与REFLE 2项诊断标准的优势，使临床对于AKI的诊断更加明确和简化，进一步增加了临床实用性。该诊断标准在对AKI的定义中，明确已知或推测过去7 d内Scr值增加达基础值的1.5倍以上，即可诊断为AKI。当患者年龄<18岁，若估算GFR低于35 ml/（min•1.73 m²），根据KDIGO诊断标准，则患者可被诊断为AKI第3期。这一诊断标准对于儿科重症患者具有特殊意义，可尽早发现AKI患儿并予以干预。Sutherland等对15 000例儿童患者分别采取KDIGO、REFLE和AKIN诊断标准进行AKI诊断，并进行分析比较的结果显示，采用KDIGO诊断标准进行AKI诊断的AKI发病率高于采用AKIN诊断标准进行诊断，采取3种诊断标准被诊断为AKI的患儿病死率高于非AKI患儿。

采用KDIGO诊断标准进行AKI诊断，兼顾了实验室和临床指标，同时考虑Scr的相对值和绝对值，摒弃GFR指标，可从一定程度上降低临床对于AKI的漏诊率和误诊率，在临床实践中更直观、简便、易行。文献报道，采用KDIGO、REFLE和AKIN诊断标准进行AKI诊断，可发现更多AKI患者，诊断AKI的敏感度也更高，而经KDIGO标准诊断的AKI患者的住院病死率也明显高于非AKI者。相关研究结果亦显示，KDIGO诊断标准在预测AKI患者的病死率方面显著优于AKI的REFLE诊断标准。这说明越早诊断出AKI对患者越有益，即便RRT已成为AKI的主流治疗方式，但若对该病进行预测或及早诊断，可对原发病进行有效控制，而已经发生AKI的患者病情，以及治疗情况有一个好的参照标准，或许可以使更多患者受益，而且AKI的KDIGO诊断标准提出的意义也在于此。

四、AKI标志物可能成为今后AKI诊断标准的更新点

从AKI的REFLE诊断标准到AKIN诊断标准，再到KDIGO诊断标准，均将尿量和Scr 2个指标，用于AKI的早期诊断和预测，但其并非是最佳的诊断AKI的损伤标志物。诊断AKI的新标志物，诸如胱抑素C，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），白介素-18，肾损伤分子，脂肪酸结合蛋白等，可更好地反映AKI严重程度。寻找其他更为特异、更为敏感的AKI标志物，仍是今后AKI的研究方向之一。这也可能最终成为AKI的KDIGO诊断标准的变动点。

AKI的KDIGO诊断标准目前在临床上得到了广泛应用。关于KDIGO诊断标准的详细指南，也得到了临床工作者的广泛认可，但仍然存在某些质疑。例如，KDIGO诊断AKI具有更高的敏感度，但是最近文献报道其在预测AKI患者死亡率方面，与AKIN诊断标准比较，差异并无统计学意义（P>0.05）。

五、总结

由此可见，AKI诊断标准的每一次变迁，均是对前一次诊断标准的不断完善，均是大量的临床数据分析及科学研究的结果。AKI诊断标准的每一次变迁，其目的均是为了更好地服务于临床，实现对AKI的早识别和早诊断，以便对AKI患者进行积极干预，降低患者病死率。AKI诊断标准仍然需广大临床和科研工作者在实践过程中，不断完善和优化。