分秒必争，只为那一线生机

作者 | 孙婷婷¹ 杨丹丹² 鲁荣¹ 姚娟¹ 郑妮¹

单位 | 胜利油田中心医院：1检验科   2血液科

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），占同期AML的10%~15%，年发病率为0.112~0.318/10万，易见于中青年人，平均发病年龄为44岁。绝大多数患者具有典型遗传学改变-染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成特征性PML-RARα融合基因，2016年WHO将该病更名为APL伴PML-RARα，以此来区分隐匿性遗传学异常和变异型APL。

其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制。APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。随着全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病，且临床治愈率甚至可达90%以上。

患者，男，22岁，2022年5月因“高热、黑便4天”收治于胜利油田中心医院重症医学科。既往“类风湿性关节炎”病史1年余，曾于我院住院治疗，院外自行服用中草药治疗1年余。住院期间实验室检查：C反应蛋白214.48 mg/L，白细胞17.1×10⁹/L，血红蛋白88g/L，血小板22×10⁹/L，纤维蛋白原0.65g/L，血浆鱼精蛋白副凝试验：阳性；紧急完善检查明确诊断为DIC、菌血症，给予抢救治疗。

复查血常规发现细胞分类异常，复片后发现大量幼稚细胞，结合临床怀疑APL，电话通知临床，建议血液科会诊。进一步完善血液系统相关检查，骨髓细胞形态学、染色体核型分析、融合基因、髓系白血病流式分型等，最终确诊为急性早幼粒细胞白血病伴PML/RARα融合基因。

患者青年男性起病急，以“高热、黑便”入院，入院后完善检查明确诊断弥散性血管内凝血严重并发症，引发多脏器衰竭，病死率极高，预后差，积极抢救治疗的同时查找引发DIC病因至关重要；患者既往类风湿性关节炎病史，病史较长，有服药史，且现患者合并菌血症，能否一元论解释该患者病情成为关键，但该患者血象不除外血液系统恶性肿瘤，血液化验室紧急完善外周血异常白细胞分类可见大量幼稚细胞，结合临床考虑APL，给予我们新的诊断方向，后期完善骨穿等检查明确诊断APL,提供关键证据。

该患者抢救支持治疗及时，多学科会诊意义重大，诊断与治疗严格遵照急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南、弥散性血管内凝血诊断中国专家共识；患者血液原发疾病控制良好，达完全缓解状态，但患者遗留指（趾）端缺血性坏死并发症，临床治疗稍有遗憾，现积极给予给予低分子肝素、前列地尔、罂粟碱抗凝、改善末梢循环；坏死指（趾）端局部应用红霉素，预防感染。

5月28日：凝血标本3000r/min离心后上机，外观血浆无肉眼可见的溶血、脂浊、凝块；希森美康5100仪器检测PT 22.1秒,PA 32.5%,INR 2.00,FBG 0.68g/L,TT 22.1秒，取出样本后再次核对，肉眼血浆无异常，复查纤维蛋白原为0.65g/L。患者床旁POCT:DD＞10000.00ng/mL.凝血四项异常，纤维蛋白原明显减低，入院测定DD二聚体明显增高，发生DIC可能性大。

血常规上机检测：WBC 17.1×10⁹/L,HGB 88g/L,PLT 22×10⁹/L；

图1 患者血细胞分析结果

患者白细胞计数明显增高，中性粒细胞比例明显增高，CRP也增高，开始怀疑严重感染导致了血小板减低，从而导致口腔出血。但仪器提示中性粒细胞增多，可能存在幼稚细胞。另中性粒细胞百分比>90%，PLT重度减低，触及血细胞分析显微镜复检规则。外周血涂片后显微镜检查，幼稚细胞占86%。电话联系临床医生，告知患者外周血可见大量幼稚细胞，结合临床怀疑APL，建议血液科会诊。

5月29日凝血四项+D-D二聚体（输注冷沉淀、血浆后）：纤维蛋白原较前升高（FBG2.07g/L），DD仍异常升高（DD64.08mg/L），并电话报告临床危急值。

5月30日纤维蛋白原降解产物FDP337.07ug/mL,血浆鱼精蛋白副凝试验仍阳性。

骨髓细胞形态学结果回报：骨髓增生明显活跃，细胞浆颗粒粗大，内外浆明显，以异常早幼粒细胞增多为主，占88%；过氧化物酶染色POX：强阳性；诊断：急性髓系白血病，考虑APL。骨髓象偶见噬血现象，考虑与感染有关。为患者的诊断及及时治疗提供了关键证据。

图2 骨髓中异常早幼粒细胞

完善其他辅助检查示：

髓系白血病常见融合基因PML-RARα（+）；

实时荧光定量PCR检测：PML-RARαL型（+）；

染色体核型分析：47,XY,+8[18]/46,XY[2]

骨髓流式细胞免疫荧光分析可见CD117+细胞占有核细胞总数82，58%，表达CD9、CD13、CD33、CD38、CD64、MPO、部分表达CD15，不表达CD7、CD10、CD11b-、CD16、CD19、CD34、CD56、HLA-DR；

基因检测到FLT3突变。

初步诊断：急性早幼粒细胞白血病伴PML/RARα融合基因。

DIC病死率高达31%-80%，在DIC已被启动的患者中引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因，其病因来自于基础疾病；现主要根据中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）。

典型APL表现为t（15;17）（q22;q12）。变异型APL占2%，如t（11；17）（11q23;q12）、t（5；17）（5q35;q12）、t（11;17）（q13;q21）、der（17）、t（17;17）（q24;q12）、t（4;17）（q12;q21）、t（X;17）（p11;q21）、t（2;17）（q32;q21）、t（3;17）（q26;q21）、t（7;17）（q11;q21）、t（1;17）（q42;q21）等。5%的APL患者核型正常。常规染色体检测有时还可发现除t（15；17）以外的附加染色体异常。本例患者染色体为47，XY,+8[18]/46，XY[2]。

预后分层：ATRA联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层:

（1）低危：WBC ≤10×10⁹/L，PLT ≥40×10⁹/L。

（2）中危：WBC ≤10×10⁹/L，PLT <40×10⁹/L。

（3）高危：WBC >10×10⁹/L。

ATRA联合砷剂作为一线治疗模式下的预后分层:

（1）低危：WBC ≤10×10⁹/L。

（2）高危：WBC >10×10⁹/L。

由此可见，本例患者预后为高危组。

急性早幼粒细胞白血病病程进展迅速，易发生DIC,不及时纠正患者就可能无法救治。该例患者，白细胞计数明显增高，入院即发生DIC及多脏器衰竭，为高危型，在没有骨髓形态支持的情况下，仅凭借外周血细胞形态学及其他指标和临床症状初步诊断为APL，并及时通知临床，为抢救患者争取了时间。

对于白血病的诊断，外周血细胞形态学及骨髓细胞形态学是最基本的检测手段。我们平时工作中，在看到异常的血常规结果时，应涂片复检，从而减少漏诊、误诊。也要多与临床沟通，结合病史及临床症状才能做出准确判断，而APL及时发现与诊断往往对患者预后起到关键作用。

邢健主任医师：

该青年男性诊为初治高危APL患者，初治高危APL患者较其他恶性血液疾病病死率高，并发DIC率高，该患者入院即合并DIC严重并发症，后合并多脏器衰竭，发病当日检验科在仅获得外周血涂片情况下给予明确疾病诊断，检验结果指导临床及时加用全反式维甲酸治疗，患者疾病获得完全缓解，体现了血液检验检查的重要性。且患者在合并类风湿关节炎、菌血症等情况下，均未影响血液实验室诊断，体现诊断水平之高。

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