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这次我们聊的是关于患儿化脓性扁桃体炎，但治疗3天后仍反复发热的一则病例，后经主任分析，诊断终于水落石出。这则病例值得学习，我们一起来看看吧。
小凡是个5岁的小男孩，晚上受凉后出现发热，热峰39.1℃，热前无寒战、惊厥、抽搐，无咽痛、流涎，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大小便正常。小凡妈妈因为孩子3个月前曾因化脓性扁桃体炎住院治疗，所以有点担心，就带着孩子来了医院，门诊医生查了血常规和CRP如下：
C反应蛋白 1.0mg/L、白细胞计数 11.4×109/L 中性粒细胞分类 63.2%、淋巴细胞分类 22.0%、红细胞计数 4.42×1012/L、血红蛋白 129g/L、血小板计数 244×109/L。医生跟小凡妈妈说孩子扁桃体有点化脓了，然后配了点“头孢克洛颗粒”口服抗感染治疗。第二天，小凡仍是反复发烧，小凡妈妈坐不住了，直接要求住院治疗。收住入院后：接诊医生体格查体：T 38.1℃、P 115次/分、R 23次/分、BP 107/57mmHg， 神志清，精神可，颈部淋巴结黄豆大小肿大，活动可，无触痛，咽充血，扁桃体Ⅱ度红肿，可见少许白色分泌物，无结膜充血，两肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及肿大，四肢活动自如，皮疹身未见皮疹。
复查了血常规和CRP：C反应蛋白 27.3mg/L、白细胞计数 13.2×109/L、中性粒细胞分类 77.5%、淋巴细胞分类 11.7%、血红蛋白 125g/L、血小板计数 171×109/L。同时还查了异型淋巴细胞：未发现。接诊医生初步诊断化脓性扁桃体炎，予阿莫西林克拉维酸钾针足量q8h抗感染治疗。3天过去了，可小凡的体温仍像过山车一样，一天总得反复3-4次。小凡妈妈质问接诊医生：我们上次扁桃体化脓，输液2天烧就退了。你们行不行啊，不行我们就转院！接诊医生没办法，找到了主任。主任仔细翻阅了小凡的病例，和接诊医生仔细分析，总结了以下4点：5岁、男孩、受凉后出现发热 查体：扁桃体II红肿，可见白色分泌物 血象稍偏高、CRP稍高
抗生素治疗效果不佳
然后嘱咐接诊医生查一下这个指标......下午一个 结果证实了主任的判断。接诊医生这才恍然大悟，原来孩子是感染了腺病毒，才引起反复高热。主任接着和他分析如下：
这个孩子诊断的主要线索在扁桃体有白色分泌物，可引起扁桃体分泌物的病原体不单单是A组乙型溶血性链球菌，还可以是EB病毒感染、腺病毒感染。所以复查血常规、CRP、异淋、EB病毒抗体、腺病毒特异性抗原测定、咽拭子培养。跟家属反复沟通后，停用了阿莫西林克拉维酸钾针，予补液、退热对症、支持治疗。又熬了3天，小凡终于退烧了，不管是医生还是小凡妈妈悬着的心总算落下来。咽拭子培养也总算出来了，结果为阴性。腺病毒科病毒是幼儿发热性疾病的重要病因，最常引起上呼吸道综合征，例如咽炎或鼻卡他，但也可致肺炎。较少情况下，腺病毒可致消化系统、眼、泌尿生殖系统及神经系统疾病。大部分腺病毒疾病为自限性，但免疫功能低下的宿主可发生致死性腺病毒感染，健康儿童和成人有时也会发生。腺病毒在全球都有分布，一年四季都可引发感染。5%-10%的婴幼儿发热性疾病是由腺病毒引起的。多数≤10岁个体存在既往腺病毒感染的血清学证据，成人几乎都有既往感染≥1种腺病毒的血清学证据。腺病毒感染在世界各地的社区以及封闭或拥挤场所中流行，例如发生在夏令营中和与公共泳池相关的咽结膜热、医疗机构中的角结膜炎、大学校园中的呼吸系统疾病，以及军队新兵中的严重急性呼吸系统疾病。
腺病毒可通过飞沫、粪口途径及接触污染物传播。腺病毒能够在环境表面存活较长时间；腺病毒无包膜，故能抵抗脂溶性消毒剂，但易被高温、甲醛 或漂白剂（次氯酸钠） 灭活。腺病毒还有其他传播方式：新生儿可因出生时暴露于子宫颈分泌物而感染腺病毒。
有研究证实，死于腺病毒肺炎的新生儿的母亲宫颈细胞中存在腺病毒。通过PCR也已检测到了宫内胎儿组织腺病毒感染。腺病毒通过供肝和供肾传播的血清学证据提示，这些器官中有时存在潜伏状态的腺病毒。 腺病毒是发热性呼吸系统疾病幼儿中最常分离出的病毒之一。病程常为5-7日，但症状可能持续长达2周。可合并细菌感染。咽炎和鼻卡他是腺病毒感染的常见表现。咽炎常合并结膜炎、喉气管炎、支气管炎或肺炎。发热和其他全身症状（如不适、头痛、肌痛和腹痛）很常见。许多病例可能存在渗出性扁桃体炎和颈淋巴结肿大，临床上很难区分该综合征与A组链球菌感染。腺病毒是幼儿扁桃体炎最常见的病因之一。
链球菌性扁桃体炎和腺病毒性扁桃体炎间，C反应蛋白、 白细胞计数、 红细胞沉降率无明显差异, 这三项指标对鉴别链球菌性扁桃体炎和腺病毒性扁桃体炎意义不大。由于患儿持续发热及扁桃体上有分泌物而被误认为是细菌感染使用抗生素治疗, 应引起临床医生的重视。
中耳炎和毛细支气管炎 — 中耳炎是另一常见表现，尤其常见于1岁以下儿童。然而，仅在少数病例中证实了中耳积液中存在腺病毒。腺病毒还能导致百日咳样综合征、毛细支气管炎或皮疹。典型ADV感染引起的肺炎临床特点为持续高热， 经抗生素治疗无效，病程3-6天出现嗜睡、萎靡等神经系统症状，嗜睡有时与烦躁交替出现，面色苍白发灰、肝大显著，易见心力衰竭、惊厥等并发症。 肺部体征出现较晚，一般在病后3-5天肺部出现湿性啰音，病变面积逐渐增大，喘憋于发病第2周出现，且日渐严重。胸片可有较大片状阴影，以左下肺最多见 。腺病毒还可引起急性胃肠炎、急性肝炎、急性出血性膀胱炎、偶有腺病毒感染相关性脑膜炎和脑炎的报道、急性心肌炎、伴横纹肌溶解的病毒性肌炎。由于腺病毒感染可引起多种临床综合征和非特异性表现，所以很难仅根据临床标准来做出诊断。目前有多种不同的方法用于腺病毒感染的具体诊断，最常用的是病毒培养、腺病毒特异性抗原测定和PCR。腺病毒感染大多呈自限性，采用支持治疗。但在新生儿和免疫功能低下的宿主以及少数健康儿童和成人中，腺病毒感染可以致命。抗病毒治疗通常仅用于严重腺病毒病，这类患者大多存在免疫功能受损。[1] 曹效红,李保锋.儿童腺病毒感染125例临床诊治分析[J].中国当代医药,2014,21(6): 174-176 |
