患儿转氨酶“狂飙”至1000+，万万没想到“凶手”竟是……

归去来兮 2023-4-3 05:29 PM 1619人围观医学

前几天，笔者接诊到了一张转氨酶飙到1000+的化验单，让我们来看看怎么回事。

病例介绍

患儿男，15岁，因“发热2天余”就诊。

2天前患儿无明显诱因出现发热，热峰40℃，口服对乙酰氨基酚后可降至正常，但易反复，伴头晕、恶心、乏力，偶有咳嗽，血常规提示白细胞升高，中性为主，C反应蛋白57mg/dl，生化检查提示谷丙转氨酶（ALT）72u/l，谷草转氨酶（AST）81u/l。

考虑上呼吸道感染、轻度肝损害，予头孢曲松静滴、复方甘草酸苷口服治疗。

治疗期间患儿发热逐渐好转，复查血常规炎症指标恢复正常，但ALT、AST飙升至1107u/l、954u/l，遂住院治疗。

入院后完善一系列相关检查未见明显异常，予静脉保肝，减少停止口服退热药后患儿肝功能恢复正常，出院诊断考虑药物性肝损伤。

图1 生化指标

肝脏的功能及衡量指标

肝脏是人体的生化工厂，具有合成、代谢、生物转化和分泌功能，因此，肝脏的检查需要从细胞损伤、转运代谢、生物合成三个维度进行衡量[1]。

生化检查中，转氨酶、胆红素是反映肝细胞损伤的标志物，碱性磷酸酶、胆红素是反映肝转运代谢的标志物，白蛋白、凝血酶原时间是反映肝脏合成的标志物[2]。

因此，有效全面的肝脏异常筛查应至少包括转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间。

肝细胞损伤——转氨酶

谷丙转氨酶（ALT）——最敏感

主要存在于肝细胞内（肝＞肾＞心＞肌肉），只要1%的肝细胞坏死，就可使血清中ALT升高1倍[3]。

谷草转氨酶（AST）

广泛分布，心＞肝＞肌肉＞肾，更多位于肝细胞线粒体内，AST升高也提示心脏或肌肉疾病。

肝脏转运代谢

碱性磷酸酶（ALP）

主要来源于肝细胞和骨骼。主要用于识别胆汁淤积性疾病，胆管阻塞时可引起ALP升高。

当ALP显著升高（＞正常上限4倍）多提示胆汁淤积，但无法区分肝内或肝外阻塞；当ALP中度升高（＜正常上限4倍）无特异性，可见于所有类型肝脏疾病。

该指标灵敏度高（轻微阻塞时即可升高，较胆红素灵敏），特异性差（儿童骨骼成长期的ALP可较成人升高3倍，婴幼儿也可出现暂时性碱性磷酸酶升高[4]）。

γ-谷氨酰转肽酶（GGT）

特异性不强，存在多种组织的细胞膜中，包括肝脏、肾脏、精囊、胰腺、脾、心脏、脑。足月健康新生儿中GGT活性为正常成人的6-7倍，在5-7月龄下降至成人水平。反映的肝脏疾病谱与ALP相同，主要意义在于确定ALP升高的器官源头（肝脏、骨骼）。

胆汁酸

由肝细胞利用胆固醇合成，储存于胆囊中，在进餐时分泌到十二指肠。升高提示胆汁酸排泄障碍，存在胆汁淤积。

肝细胞损伤+转运代谢——胆红素

直接胆红素（结合胆红素）升高提示肝细胞损伤或胆汁淤积。

肝脏合成能力

白蛋白

完全由肝脏合成，半衰期为3周，降低提示肝脏疾病持续时间超过3周。但其他重大疾病也会引起白蛋白降低（全身炎症、肾病综合症、川崎病……），需注意鉴别。

凝血酶原时间（PT）

比白蛋白更敏感，当胆汁淤积 (维生素K不能被吸收)、严重肝细胞功能障碍可导致PT延长。

肝脏生化指标的解读与评估

解读步骤分析

Step1 看转氨酶——了解有无肝细胞损伤；

Step2 看胆红素——了解有无合并胆红素异常；

Step3 看碱性磷酸酶、GGT、胆汁酸——了解有无胆汁淤积；

Step4 看白蛋白、凝血酶原——了解合成功能是否受累。

判断受损类型

根据不同指标受累的程度，可将肝脏异常分为以下四种类型[3]：

表1 受损类型

成人中可根据R值（R=ALT较正常高限升高倍数/ALP较正常高限升高倍数）明确判断肝脏异常类型，儿童由于存在生理性ALP升高，R值使用价值有限。

评估受损程度

转氨酶

大多数肝脏疾病和累及肝脏的疾病（感染、中毒、脂肪肝、心力衰竭、肿瘤等）均可引起转氨酶升高。升高小于正常上限8倍者为非特异性，可见于上述任何疾病。

检测值最大程度升高者见于广泛肝细胞受损疾病（急性病毒性、缺血性、药物毒物诱导性）^[2]。

值得注意的是，大多数急性损伤性疾病中肝脏可恢复正常，故转氨酶绝对升高的预后价值较低，但出现胆酶分离时往往提示预后不良。

ALT和AST上升的数值，可提示不同类型的病因：

酒精性脂肪性肝病：AST＜正常上限8倍；ALT＜正常上限5倍；

非酒精性脂肪性肝病：AST和ALT均＜正常上限4倍；

伴黄疸的急性病毒性肝炎或毒素相关性肝炎：AST和ALT均＞正常上限25倍；

缺血性肝炎（缺氧、休克）：AST和ALT均＞正常上限50倍；

慢性丙肝感染：变化范围大，常＜正常上限2倍，很少＞正常上限10倍；

慢性乙肝感染：具体水平不一，非活动期可正常，大多数约正常上限2倍，病情加重时可＞正常上限10倍。

胆红素直接胆红素升高提示肝细胞损伤或胆汁淤积。
白蛋白降低可提示肝脏疾病持续时间超过3周。
凝血酶原活性＜75%提示异常；＜40%提示重度肝炎；＜20%提示预后不良。

碱性磷酸酶显著升高（＞正常上限4倍）多提示胆汁淤积。

本例患儿的肝功能分析

该患儿因发热就诊发现肝功能异常，转氨酶升高明显，胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶未见明显异常，属于肝细胞型损伤。

升高程度为正常上限22倍，呈显著升高，故病因考虑广泛肝细胞受损疾病（病毒性、缺血性、药物性）可能性大。

入院后相关检查无阳性发现，结合对乙酰氨基酚服药史，最终确定真凶为药物性肝损伤。患儿急性起病，虽转氨酶绝对值升高明显，但患儿很快恢复，预后良好。

什么是药物性肝损伤，该如何预防？

药物性肝损伤是由药物本身和/或其代谢产物或由于机体对药物的特异质性反应所导致的肝损伤，儿童中最常见的为抗生素、中药及解热镇痛药[5]。

对乙酰氨基酚/布洛芬在儿童发热中使用常见，为避免因解热镇痛药导致的药物性肝损伤，需要注意以下几点[6]：

1）不推荐对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用；

2）不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒药合用；

3） 2月龄以下的婴儿、新生儿禁用解热镇痛药；

4）正确掌握解热镇痛药的使用时间及剂量，具体如图：

表2 退热药物使用时间及剂量

【参考文献】

1.Liver biochemical tests that detect injury to hepatocytes，Lawrence S Friedman, MD，uptodate，2021.

2.ACG clinical guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. Am. J. Gastroenterol. 2017; 112: 18– 35.

3.Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests，Lawrence S Friedman, MD，uptodate，2022.

4.Enzymatic measures of cholestasis，Lawrence S Friedman, MD，uptodate，2020.

5.药物性肝损伤诊断与治疗研究进展,药物不良反应杂志. 许艺凡，邢卉春，2022.

6.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识. 中华实用儿科临床杂志,2020.

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来源: 医学界儿科频道

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