乙肝标志物竟然如此善变，原因是什么？

作者：莫梢梢^[1] 王中浩^[2]

患者，男，62岁，进食后哽噎1+年，确诊食管癌11+月。患者自觉颈部疼痛入院。

1+年前，患者无明显诱因出现进食后哽噎，遂住院治疗。治疗期间，胃镜显示食管溃疡型新生物，病理报告距门齿25cm查见鳞状细胞癌（中分化）。X光食道钡餐造影显示食管胸上中断腔内见不规则充盈缺损影、局部管腔明显狭窄。患者行第1、2期TP方案化疗及放疗，并进行胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌切除术和双侧淋巴结清扫，甲泼尼龙琥珀酸钠注射治疗。术后，患者拒绝免疫治疗。近期患者自觉颈部疼痛，遂于4月11日来我院进行复查。

【既往史】一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，已接种乙肝疫苗、卡介苗等。

1、乙型肝炎血清学检查结果

2. HBV-DNA检查结果

3. 生化ALT、AST检查结果

4月12日，患者拟行二线卡瑞利珠单抗免疫治疗联合化疗，予局部放疗。4月13日，恩替卡韦进行抗病毒治疗，暂缓免疫治疗。4月14日患者出院，遵医嘱继续抗病毒治疗。 

1+年前，患者乙肝五项结果为抗-HBs(+)、抗-HBc(+)，提示患者接种疫苗后或乙肝康复，有免疫力；4月12日，患者乙肝五项结果为HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)，血清ALT、AST水平显著升高，4月13日HBV DNA呈高水平，提示患者发生HBV再激活，出现了HBV急性感染。

HBV再激活的定义^{[1, 2]}：

1. 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性患者，符合下列任一条件者可定义为HBV再激活：

①血清HBV DNA由不可测变为可测或超过基线水平1 log10；

②乙肝e抗原（HBeAg）阴性患者血清HBeAg转阳。

2. HBsAg阴性/乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性患者，符合下列任一条件者可定义为HBV再激活：

①血清HBsAg转阳；

②血清HBV DNA由不可测变为可测。

HBV生活史(见图1)^{[3, 4]}：

(1) HBV通过病毒受体NTCP等吸附至肝细胞，病毒外膜与细胞膜融合后脱去外膜，核衣壳进入细胞内；

(2) 核衣壳入核后rcDNA解脱负链5′端连接的末端蛋白、正链5′端连接的RNA残段，以内源性DNA聚合酶延长正链，将各链的缺口封闭，最后转换成紧密的超螺旋cccDNA；

(3) cccDNA作为模板转录出pgRNA等不同长度的HBV RNA，进而翻译HBcAg 、polymerase(HBV聚合酶)、HBeAg、HBsAg等病毒蛋白；

 (4) HBV通过pgRNA复制其基因组rcDNA，由此产生的rcDNA可被进一步包裹并分泌到细胞外或再循环到细胞核中，以扩增cccDNA池。

 图 1  HBV生活史

HBV再激活的发病机制^[5]：在HBsAg(-)/抗-HBc( + )患者中，HBV的cccDNA还可以在大部分肝脏或外周血单核细胞中复制。

目前， HBV再激活发生的确切机制尚不清楚，但普遍认为机体失去对病毒复制的免疫控制是HBV再激活的起始因素。当给予免疫抑制剂或化疗药物时，淋巴细胞功能被抑制，HBV复制增加，感染的肝细胞表面病毒蛋白表达增加。

细胞毒性T细胞识别表达病毒蛋白的肝细胞，并引起不同程度的肝细胞损伤和坏死而发生HBV 再激活。预防 HBV再激活的策略^[5]：见图2。

图 2  预防HBV再激活的策略流程图