单独 APTT 延长引发的出血！病因万万没想到

值班时一例单独 APTT 延长的患者，引起了我的注意，患者 APTT 59.3 秒，本来应该先做个 APTT 纠正试验看看是否为因子缺乏，还是狼疮抗凝物（Lupus naticoagulant，LA）引起的，但由于当天正好可以做因子检测，就直接进行了凝血因子测定，如图。

图 1

图源：作者拍摄

内源凝血因子 Ⅷ：C 46%，Ⅸ：C 23%，凝血因子 Ⅸ 明显缺乏，难道是个血友病 B，先不急着下结论，测一下狼疮抗凝物试试，如图 2：

图 2

图源：作者拍摄

患者狼疮抗凝物 SCT 标准化比值 2.98，DRVVT 标准化结果 1.69 均明显 > 1.2，强阳性结果。

原来患者是狼疮抗凝物导致的 APTT 延长，那为什么凝血因子也缺乏呢？先看看患者的病例，发现患者因鼻出血就诊，没有其他临床信息，血常规检查也未提示任何异常，如图 3 所示。

难道是凝血因子缺乏伴狼疮抗凝物阳性？查阅文献发现，早在 2008 年就有文献报道 [1]，狼疮抗凝物伴凝血因子 Ⅷ、Ⅸ 和 Ⅺ 缺乏的检验诊断。

狼疮抗凝物是一个可以干扰多个凝血因子和不同凝血过程的抗凝物质。作用的机制为：抗磷脂自身抗体能阻滞凝血因子与磷脂表面的结合，抑制依赖磷脂的凝血因子活性，而狼疮抗凝物伴凝血因子缺乏是由于体内产生针对凝血因子 Ⅷ、Ⅸ 的自身抗体而引起的出血性疾病。最常见于自身免疫性疾病，如 SLE、类风湿性关节炎，恶性肿瘤如肺癌、肝癌，服用某些药物，如氯丙嗪、抗生素等，感染性疾病，也可见于既往身体健康的老人 [2]。

本例患者即是 62 岁的老人，无其他病史，目前有鼻出血症状，临床上，狼疮抗凝物一般不引起出血，出血者常伴有血小板和凝血因子减少，主要见于皮肤黏膜瘀斑，产后或术后出血，但有 50% 的患者伴有深静脉血栓，还有无出血和无血栓者。

本例患者鼻出血，有凝血因子缺乏，但该患者目前没有血小板减少病史。文献报道 [3]，在 204 例单独 APTT 延长的病例中，94 例 LA 为阳性，其中只有 1 例联合 FⅧ、FⅪ 和 FⅫ 缺乏以及凝血因子抗体阳性，如下图。因此本例患者应进一步进行抗心磷脂抗体（ACA）及自身免疫性疾病的筛查，以鉴别凝血因子的缺乏是否是获得性原因。

此外，也有文献采用稀释法评价狼疮抗凝物对凝血因子活性检测的干扰 [4]，发现狼疮抗凝物阳性的患者有凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）的延长，会使凝血因子活性的检测出现假性降低的结果。本例患者也可能是由于 LA 的影响导致了对内源凝血因子（FⅧ、FⅨ）的假性降低。

那么问题来了，为何 LA 阳性只影响了 APTT 延长，而 PT 正常呢？原因可能是 PT 主要反映外源性凝血途径的凝血状况，而 LA 主要作用于凝血酶原复合物（因子 Ⅹa、Ⅴa、Ca²⁺ 及磷脂）以及 Tenase 复合物（因子 Ⅸａ、Ⅷａ、Ca²⁺ 及磷脂），并能在体外延长磷脂依赖的凝血试验的时间 [5]。所以内源性凝血途径的筛查试验 APTT 对 LA 较敏感，而内源凝血因子 FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ 活性也容易受到干扰。

总结

APTT 是日常检验工作中常见的凝血检测项目，单独 APTT 延长也时有发生，此时一定要细心认真查找出 APTT 延长的真正原因，通过凝血因子检测和 LA 联合检测可以明确病因，但应考虑 LA 在凝血因子检测中的干扰，可以采用连续梯度稀释法，排除 LA 导致的凝血因子假性减低的情况。

同时，在明确 APTT 延长的原因是 LA 且不存在其他出血风险因素时，不应将 APTT 延长与内源性凝血因子活性降低视为手术禁忌征，实验室应与临床密切沟通，告知临床相关的检测干扰，以免误导无法进行正确的临床诊治。

参考文献：