一例“特殊的”诊断，形态学检查是如何确诊“它”的？

归去来兮 2023-2-2 03:36 PM 2660人围观技术

作者：苏镜

单位：广州中医药大学第三附属医院

慢性粒细胞白血病(CML)又称慢性髓系白血病，简称慢粒，是发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤。临床上分为慢性期、加速期和急变期，通常进展缓慢，多发生于中老年人群，儿童患病罕见。

病历资料

主诉：男，28岁，确诊慢性粒细胞白血病3年，乏力4天。

现病史：患者2019-7-8体检时发现白细胞异常升高，遂来我院住院。完善骨髓穿刺，提示：慢性粒细胞白血病（慢性期）骨髓象；BCR/ABL1融合基因检测阳性，诊断为慢性粒细胞白血病，予羟基脲片降白细胞，后维持伊马替尼靶向治疗半年后患者自行停药，未规律复查相关检查。

4天前患者诉乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热咳嗽，遂在当地医院就诊。予查血常规提示：白细胞 280*10⁹/L、中性粒细胞数 170*10⁹/L；现患者为进一步系统治疗，门诊排除新冠肺炎后拟“慢性粒细胞白血病”收入我科。

入院时症见：患者神清，精神稍倦，四肢乏力，无头晕，无心慌，无胸闷，无气促，纳眠一般，二便可。近1月无明显体重下降。

既往史：否认“高血压病、冠心病、糖尿病”等慢性病，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤史，10余年前曾因右踝外侧骨折手术复位，否认输血及使用血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：T 36.4℃、P 76次/分、R 20次/分、BP 114/74mmHg。

神志清楚，发育正常，正常面容，自主卧位。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率 76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下可触及，肝2度肿大，脾高度肿大，平脐，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，四肢肌力及肌张力正常。

舌质红，苔薄白，有齿痕，脉弦。

检验分析

入院完善相关检查，白细胞 487.92*10⁹/L、中性粒细胞数 243.96*10⁹/L。

住院期间，白细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞检测，逐步下降。

外周血细胞形态分析：

白细胞极度增多，分类计数：原幼细胞 47%、中性杆状核粒细胞 19%、中性分叶核粒细胞 25%、嗜酸性粒细胞 5%、嗜碱性粒细胞 2%、淋巴细胞 2%。
可见47%原幼细胞，该细胞胞体大，胞浆蓝色，核圆形或类圆形，核浆比例大，核染色质疏松，部分可见核仁；可见中幼粒、晚幼粒，形态大致正常；中性杆状核粒细胞比例明显增多，有极度核左移现象。
成熟红细胞大小不等，部分中心淡染区扩大，可见嗜多色红细胞、椭圆形红细胞等，计数100个白细胞见有核红细胞1个。
淋巴细胞比例明显减少，形态未见异常。
血小板增多，呈散在分布，偶见大血小板。

流式细胞免疫荧光分析：可见1.0%的髓系原始细胞和约3.6%的嗜碱性粒细胞，其余主要为粒细胞，且伴免疫表型异常，具体请结合BCR/ALB检查结果和临床信息等综合考虑。