一. 背景
2004年，本研究团队与美国风湿病学会前主席Schumacher教授合作开展了对中国内科医生有关痛风诊治知识的问卷调查[1]。2006年北京协和医院在国内率先设立痛风专科门诊[2]。2010年起参与了美国风湿病学会（ACR)/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）主持的多中心研究"关于痛风发作评定标准的临床验证研究"[3,4]，为全球痛风协作组的唯一中国单位。2005年以来，我们一直参与社区居民管理适宜技术的研发和推广，参与制定的《社区中老年人健康管理规范》相继被纳入国家公共卫生项目，并于2015年成为国家推荐标准[5]。基于对国外相关临床研究工作的参与和在国内社区相关工作的实践，2013年在卫生行业科研专项项目《中国老年人综合评估和医疗服务体系建立及推广之老年人社区健康综合管理模式的建立和推广》的支持下，我们初步制定了《社区高尿酸血症管理规范》，并在2015年首都发展基金《高尿酸血症社区管理规范推广》支持下就此规范进行了北京市各区县的培训推广。同年，参照国内外指南和团队前期工作经验，由北京协和医院的5个国家临床重点学科密切合作，开展符合中国国情的高尿酸血症规范化管理策略研究，承担国家卫生健康委员会公益性行业科研专项项目《高尿酸血症规范化管理策略的建立和验证》，进行全国范围的策略验证，研究成果将不断总结。截至2017年12月，全球共有17部痛风诊疗指南发布。在中国，2016年中华医学会风湿病学分会发布了《中国痛风诊疗指南》[6]，2017年高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组发布了《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》[7]。期待着我们的工作能够为基层版工作指南的制定提供前期工作基础。
二. 概述
高尿酸血症是机体嘌呤代谢紊乱导致的尿酸生成增多和/或排泄减少所致，发病原因包括遗传、年龄和性别、饮食、药物、慢性疾病等。尿酸钠晶体沉积于关节或组织可引发急性或反复发作的痛风性关节炎。研究发现，尿酸水平越高，5~10年内痛风的发作风险越大，尿酸水平在9mg/dl（1mg/dl=59.48μmol/L）以上的患者痛风发作风险约为20%，尿酸水平在10mg/dl以上的患者风险可达30%以上[8]。同时，高尿酸血症与高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等疾病密切相关，有报道高尿酸血症是这些常见慢性疾病的独立危险因素。在我国，随着人民生活水平的提高，慢性病合并高尿酸血症的发生率达20%~70%[9]。另一方面，随着国家公共卫生规范的推进和公众健康管理意识的提高，血尿酸水平增高也日益成为人们健康体检中常见的异常发现。对于痛风的治疗目前国内外有明确的指南[6,7,10,11,12,13]，其目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，合理的使用降尿酸药物进行达标治疗，并积极开展综合管理控制危险因素，以提高生活质量，减少并发症的发生，改善预后。因此，与其他慢性代谢性疾病的管理相似，改善生活方式是控制高尿酸血症的核心，特别是对于早期发现的居民，评估发现其高尿酸血症的原因，进行分层管理尤为重要。
高尿酸血症已日益成为社区医生工作中常见的慢性疾病。本研究团队结合国内外的指南和既往实践经验，制定了《高尿酸血症社区管理流程的专家建议》。对于经至少2次正规实验室指标明确诊断高尿酸血症的社区居民，在充分知情同意的情况下纳入社区高尿酸血症病例管理，定期对其进行评估、分类和处理。社区高尿酸血症管理流程见图1，对于存在高尿酸血症危险因素或慢性疾病的居民，建议同时按照其他慢性疾病规范处理，并定期监测血尿酸水平。
三. 社区高尿酸血症的评估
（一）需转诊的情况
对居民进行简单的问诊和查体，如有以下情况中任意一项，需在紧急处理后转诊：急慢性肾功能不全，泌尿系结石，痛风反复发作，肿瘤，妊娠/哺乳，肝功能明显异常，合并复杂全身疾病，其他无法处理的急症等。经上级医院处理后，居民可转诊回社区，进行长期随访。
（二）对高尿酸血症居民进行评估
符合以下两条之一者纳入本规范管理范围：经至少2次正规实验室指标明确诊断高尿酸血症的社区居民；曾有痛风发作的社区居民。
1．询问基本情况（包括既往史、家族史等）：
是否伴发高血压/缺血性心脏病、糖尿病/糖耐量异常、肿瘤/血液系统疾病、其他慢性疾病（如高血压、糖尿病、肺结核等）。
2．询问最近症状以及近期血尿酸水平的变化：
初次就诊询问完整病史；常规就诊者询问最近1个月的情况；因病情变化来就诊者，询问最近1周情况。
3．询问生活方式：
包括饮酒史，饮食习惯，生活习惯等。
4．检查一般状况：
测量体温、脉搏、呼吸、血压，身高、体重、腰围，计算BMI。
5．基本体格检查：
关节查体，耳廓、皮下查体，腹部、下肢查体。
6．辅助检查：
血标本（尿酸、TC、TG和血糖）；尿标本（尿比重、蛋白、红细胞、白细胞；尿酸排泄率）；肝脏、肾脏B超，关节X线；心电图。若本社区卫生服务机构无相应检查条件，建议居民到上级医院检查并记录最近一次检查结果。
7．治疗情况：
目前所用药物、既往曾用药物；每日饮水情况；目前饮食、饮酒情况；既往并发症及治疗情况。询问过敏史，特别是药物过敏史。
（三）为有意愿参与管理的高尿酸血症居民建档
初次就诊的患者填写高尿酸血症居民基本信息情况表，每年更新填写高尿酸血症居民健康管理年检表，无症状或间歇期高尿酸血症每次随访填写高尿酸血症居民随访表。
（四）急性痛风发作
给予对症、抗炎、止痛治疗。
四. 社区高尿酸血症的分类
根据社区医生对高尿酸血症居民的病史询问及血尿酸水平等辅助检查进行综合评估，对患者进行分类，以便后续进行针对性处理：
（一）正服用影响尿酸代谢的药物
指居民正在服用的药物中有以下几类：利尿药（噻嗪类利尿剂），复方降压片，吡嗪酰胺等抗结核药，硝苯地平，普萘洛尔，抗帕金森病药物，小剂量阿司匹林，维生素B12，烟草酸，细胞毒性化疗药等。
（二）存在明确合并症
指居民存在以下情况：骨髓增生性疾病，如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤；恶性肿瘤患者或正在接受癌症化疗的患者；各类肾脏疾病所致的肾功能不全。
（三）存在危险因素
指居民存在痛风/高尿酸血症家族史，或合并代谢综合征相关的临床表现或疾病，并进一步根据尿酸是否达到9mg/dl分为两类[13,14]。
（四）单纯高尿酸血症
如无以上情况，则根据尿酸是否达到10mg/dl分为两类[13,14]。
