一锤定音可否？

作者 | 赵而玉

单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院

体液细胞形态学检验技术是临床实验室最基本、最简便、最实用的诊断技术，对鉴别体液的性质、良恶性疾病，特别是肿瘤与结核等疾病的诊断具有重要价值。该项技术操作快速、报告及时、诊断精准，有很高的临床应用价值，适合现代精准医疗时代，对患者诊疗意义重大。

2022年4月，患者，女，79岁，胰腺恶性肿瘤术后化疗来院来诊，既往病史：CT显示胰腺尾部占位；腹部肿物活检，病理显示（网膜上结节）腺癌浸润，符合转移癌；免疫组化结果：网膜上结节CK7+,CK20+CDX-2+,SATB2-,CK19+

临床送检胸水，根据浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2020）进行标本处理与制片^[1]，涂片镜检可见异常细胞如下：

瑞氏染色 x1000

相关检查

血常规

腹水常规：淡黄色，透明，无凝块，黏蛋白定性实验阳性。

有核细胞计数：248×10⁶/L，有核细胞分类：中性粒细胞15%、淋巴细胞47%、间皮细胞4%、巨噬细胞30%、异常细胞4%。

通过腹水涂片镜检可见恶性肿瘤细胞，关于恶性肿瘤细胞的典型形态，周道银教授将其简要概括为“三大三千”，即胞体大、胞核大、核仁大，形态千姿百态、胞质千变万化、胞核千奇百怪。

在腹水常规检查报告中除常规理学检查和细胞计数外，备注细胞形态学描述：涂片有核细胞增多，以淋巴细胞为主，查见异常细胞，该类细胞胞体较大，胞浆丰富呈云雾状并可见囊性空泡，胞核畸形，核染色质疏松、幼稚。异常细胞为肿瘤细胞，腺癌细胞的可能。

通过血清相关肿瘤标志物异常增高分析，大部分的胰腺癌起源于胰腺的导管上皮细胞，胰腺的导管上皮细胞能够少量的分泌黏蛋白。而癌变的胰腺细胞分泌黏蛋白量与正常时不同^[2]。

癌胚抗原是一个广谱的肿瘤标志物，它能反映多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和胰腺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后判断是一个较好的肿瘤标志物。

CA199是一种黏蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，是胰腺癌和结、直肠癌的标志物，是临床应用最多和最有价值的标志物之一；CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原，主要由胰腺癌细胞和结肠癌细胞分泌，所以在临床上均用于消化道恶性肿瘤尤其是胰腺癌、结直肠癌的病情发生发展及评价治疗效果观察^[3]。

CA50遍布于结直肠、胰腺、肝脏等脏器的糖酯和糖蛋白中，属于非特异性的广谱肿瘤标志物。当上皮细胞发生恶变时，血清含量显著增加，且胰腺癌患者增加幅度最高。另外血清CA50水平与胰腺癌患者的病情严重程度成正相关，但是其诊断的特异度较低^[4]。

因此肿瘤标志物的联合检测，对于肿瘤的早期普查、肿瘤诊断、监测病情、评估预后等意义重大。

病理检查结果镜下描述：查见异型细胞，考虑腺癌可能。

综合影像学的报告，临床诊断：胰腺恶性肿瘤术后转移(M：左肾、小网膜、大网膜、腹膜、肝、腹壁TxN+M1，IV期)

通过本案例学习到在浆膜腔积液和脑脊液中检出的恶性肿瘤细胞，大多为腺癌细胞。腺癌细胞具有聚集性，故具有一些形态学特征：细胞常成团或呈簇，有时有典型的腺腔样结构，最典型的特征是具有云雾状胞浆、大分泌泡、巨大核、多核、核小畸形等^[5]。

在胸水脱落细胞中，最常见的是肺腺癌，其次是乳腺癌和胃癌等；腹水中最常见是胃癌、胰腺癌和卵巢浆液性囊腺癌，而大肠腺癌细胞和肝癌细胞少见。尿液标本检出的恶性细胞大多为尿路上皮癌细胞。在肿瘤诊断时，浆膜腔积液和脑脊液细胞形态学联合病理学、影像学及肿瘤标志物预测癌细胞浸润深度及有无转移，提高诊断的灵敏度和特异度，有助于减少误诊及漏诊，并为评估病情严重程度和预后提供重要的参考价值。

李玉杰, 同济大学附属东方医院胶州医院主任技师，检验科主任

浆膜积液常规细胞学检查是集一般的理化、细胞计数与细胞形态学分析于一体的常规检验技术，其中最具有诊断价值的是细胞形态学分析，是临床上某些疾病诊断的“金标准”。常于第一时间为临床提供精准形态学检验诊断信息，使一些临床疑难杂症病例得到了及时、明确的诊断与治疗，值得应用和推广。

参考文献

[1]现代检验医学杂志2020年06期吴茅 周道银 许邵强等

[2] Yamasaki H, lkedaS,Okajima M et al. Expression and localization ofMUCI,MUC2,MUC5AC andsmall intestinal mucin antigen in pancre- atic tumors. [J] IntJOncol,2004,24(1):107-113

[3]汪毅，解世亮，王成锋，等.胰腺非导管腺癌性占位114例临床病理学分析[J]中华医学杂志，2010，90(16):1089-1092

[4]刘馨，徐军，张涛.肿瘤标志物CA199、CA242及CA50联合检测对胰腺癌早期诊断的价值[J].中国生化药场杂志，2011，32(4)：325-326.

[5]吴茅主编.浆膜积液细胞图谱新解及病例分析.第1版.北京:人民卫生出版社，2018:81-90.