患者肌酐爆表，但这项指标却是正常，谁在说谎?

当你遇到下面这份血生化报告时，会有哪些思考或者是处理呢？

这份报告中虽然血钾已经达到危急值水平，但最令人意外的是患者的血肌酐居然高达2758μmol/L，属实少见。如此爆表的肌酐水平暗示患者的肾脏已几乎失去功能，进入了尿毒症阶段。由于肌酐结果已经是仪器自动稀释复查后所得，而且正好可以解释高钾的原因，所以我想应该基本可信。

正当我准备发布报告时，突然注意到“半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（胱抑素C，CysC）”竟然是正常的。要知道CysC也是评价肾功能的一种常用指标，而且较血清肌酐有更高的敏感性和特异性。于是立即复查并检查质控和反应曲线，但没有发现问题，CysC依旧正常。那么在肌酐和CysC之间，到底是谁说谎了呢？

首先从该份报告中来看，肌酐的结果更为可信。因为肾脏作为维持电解质、酸碱和钙磷稳定以及排泄代谢废物的重要器官，当肾功能衰竭时会打破这些平衡。

典型的肾功能衰竭表现包括高钾血症、代谢性酸中毒、低钙高磷以及氮质血症等，而患者生化结果完全符合这些改变，间接反映了患者肾脏丧失功能的事实。如果肌酐结果是对的，那就是CysC错了吗？那究竟是何种原因导致的呢？

血清肌酐是肌酸和磷酸肌酸的代谢产物，其水平可受肌肉质量、饮食、年龄和性别的影响。而CysC由所有有核细胞以恒定的速率产生，相较于肌酐更适合评估体重偏低或偏高人群的肾功能。因此，CysC正常但肌酐偏高可见于肌肉发达或过量摄入煮熟的肉、鱼或肌酸补充剂（例如，健美运动员）的人群。

此外，CysC的产生可受到甲状腺功能紊乱的影响，如未经治疗的甲状腺功能减退症会导致CysC浓度降低，而甲状腺机能亢进症则相反。那患者是有上述哪种情况吗？下面我们来看下患者的基本病史。

患者为55岁中年女性，因“宫颈癌术后化疗后8月，复发化疗后3月”入住我院肿瘤科。患者2020年11月诊断宫颈癌，于2021年1月进行了手术，并开始化疗。

2021年8月复查时发现阴道残端出现复发，12月PET-CT检查提示阴道残端肿块，糖代谢异常增高，病灶向前累及膀胱后壁，向后累及直肠系膜筋膜。符合阴道残癌改变，并上述部位受累可能性大。右侧输尿管段受邻近阴道肿块累及，其以上尿路扩张积水，左侧输尿管下段与邻近肿块关系密切，左侧输尿管及肾盂、肾盏扩张积水。右侧输尿管下段小结石。膀胱镜检查可见多发结节样肿物，双侧输尿管口未窥见，考虑膀胱多发肿瘤。目前患者小便量少，每日约100ml，大便稀。

在患者的病史中，似乎并没有发现可以明确导致CysC和肌酐变化不一致的原因。然而患者因上尿路梗阻出现无尿，导致肾后性肾功能不全，按理说肾功能指标应该是升高的。难道真的是CysC检测有问题吗？可质控和反应曲线都没有问题呀。

事实上，有案例曾报道过一种可以导致这样矛盾表现的特殊情况，那就是“尿液再循环”。为了更好的理解这种现象，以该患者为例，我们来看下它是如何形成的。

依教科书所述，当泌尿系统发生梗阻时，肾盂内压增高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止。梗阻一段时间后，肾内“安全阀”开放，即肾盂内尿液经穹隆部小的裂隙直接入肾实质的静脉和淋巴管内，使肾盂内压下降，肾小球滤过恢复。

据此推测所谓的“尿液再循环”就是指梗阻时尿液从静脉回流入血，再通过肾小球滤过形成尿液，如此反复的过程。这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间的梗阻不致严重危害肾组织。如果梗阻不解除，尿液继续分泌，肾盂内压力持续升高，使肾小管的压力逐渐增大，并压迫小管附近的血管，引起肾组织的缺血，导致肾功能的丧失。

那“尿液再循环”究竟是如何导致CysC与肌酐变化不一致的呢？这其实跟CysC和肌酐的代谢方式不同有很大关系。

出现“尿液再循环”时，CysC和肌酐仍可通过肾小球滤过作用从血液中滤出。然而CysC分子量为13.3kDa，跟其它低分子量蛋白一样，会在近端小管中被重新吸收，因此最终尿液中的CysC浓度几乎可忽略不计。但它在进入细胞后会被迅速代谢清除掉，不会重新入血。与之相反，肌酐几乎不会被重吸收，加上肾脏浓缩作用，导致尿液中肌酐浓度明显升高。

从上述可以推断，“尿液再循环”会导致用血肌酐评估肾功能时出现明显的偏差。因为此时血肌酐的升高并不全是由滤过率下降引起，还包括了尿液回流带来的影响。此外，在梗阻病变早中期，受损肾脏的功能往往由对侧健康肾额外分担，因此单纯通过验血查肾功能相关生化指标，往往显示全部在正常范围内。

鉴于这些缺陷，目前主要通过影像学方法对尿路梗阻时的肾功能进行评估，其中以放射性核素显像作为首选方法。应用微量同位素（99mTC-锝）标记示踪技术，借助SPECT（单光子发射计算机断层显像）仪器采集信号后经计算机软件后处理，从而显示分肾功能参数和图像，可清晰判断检查者分肾功能是否正常或受损。