实验室检测和诊断HIV感染的标准（上）

卫生部北京医院卫生部临床检验中心 王治国

HIV诊断试验有两个主要目的：

1）验证出现HIV感染体征或症状的个体是否是真正感染；

2）确定接触过HIV但无症状的个体的HIV感染状态。及时发现HIV感染者至关重要，这不仅可适时地提供有效的治疗，也可减少疾病的传播。因此实验室必须正确掌握HIV感染的检测和诊断标准。HIV的检测试验有初步试验和补充试验两大类。其中初步试验包括HIV抗体的检测（HIV-1，HIV-2，HIV-1/HIV-2和HIV-1/HIV-2/O组），血液病毒学检测试验（p24抗原，HIV RNA和前病毒DNA）。如果标本在初步试验中是非反应的，则通常被认为是HIV阴性。如果有已知的高风险接触，通常建议进行随访，因为很多初步抗体试验可能不敏感。相反，如果初步试验是反应性，一般需进行重复检测，如果结果仍然是反应性，再进一步进行补充试验来完成HIV诊断。目前使用的补充试验包括免疫印迹（WB），间接免疫荧光检测（IFA），线性免疫试验（LineIA）和核酸检测（NATs）。

一、检测策略

HIV检测策略是为明确是否存在HIV感染而采取的一系列检测计划。一个或多个联合检测试验可提高检测的总体灵敏度或特异性。如果联合检测两个初步试验的任一一个为反应性即为阳性，这提高了单独试验的灵敏度。在这种情况下，结合灵敏度反映了任一试验所能达到的最好的灵敏度。如果策略需要两个试验都为阳性，则提高了特异性，而结合灵敏度却低于任一单独试验。尽管新一代试验的灵敏度和特异性都大大提高，但仅使用单一实验用于HIV诊断是很少见的。

以下出现的策略适用于病人的初步筛查或诊断，不适用于捐献者筛查，其对象包括24个月以上的病人标本。

在选择检测策略时实验室考虑因素：

1）检测目的，如诊断还是监测；

2）患病率、发病率和人群的其他特征，如亚型；

3）TAT要求（如职业接触后的紧急结果）；

4）样本类型，如血浆/血清、全血或唾液；

5）当地法规，如监管机构的要求或准则；

6）当地购买合同和政策；

7）试验有效率；

8）试验合适度；

9）检测量；

10）实验室大小；

11）可以使用自动化体系的大小和费用的先决条件；

12）实验室人员技术水平；

13）标本谱系知识，特别是先前的检测结果和病人的过去史；

14）病人追踪的机会，包括住院和相关的额外检测；

15）费用。

应明确检测策略潜在的局限性，包括：如果初步试验仅针对HIV-1，虽然存在交叉反应性，试验结果可能是反应性，但HIV-2和HIV-1 0组还是有可能漏检。HIV-1 NAT不能检测HIV-2。在血清转化期，某些补充试验可能为阴性。如果有必要应采取HIV-1 RNA或HIV-2 DNA确认初步试验，或者随访标本检测也可证明是血清转化。如果每个制造商的检测结果不可靠，应重新检测另一新标本。

一些策略中的步骤数和复杂性可增加TAT，使结果推迟。当地法规可能要求采用特定的试验或策略。

在策略流程图图中，A表示初步试验，可能是常规试验或者快速试验。B代表鉴别试验，用来区分HIV-1或HIV-2感染。C代表HIV-1NAT。D表示HIV-1抗体补充试验。策略中所有试验应遵循制造商说明书、实验室规章、适用的监管机构要求。

1 策略Ⅰ：单独的初步抗原/抗体联合免疫学试验

策略Ⅰ 使用灵敏的初步筛查试验，能在急性、早期和持续感染阶段检出HIV-1和HIV-2（最好的是抗原/抗体联合试验）。初步试验反应性标本应再用能区别HIV-1和HIV-2感染的抗体免疫学检测。如果鉴别试验也是反应性，表明HIV-1或HIV-2抗体存在。如果鉴别试验是阴性，应进一步采取定性或定量NAT来识别或排除急性HIV-1感染。根据急性感染的患病率，初步试验呈反应性标本<3%时，需要进行NAT。参考图1的策略Ⅰ。

注：1当不能进行抗原/抗体联合免疫学分析时，A可以是IgM灵敏的抗体免疫学试验；

2 重复A（+）和B（+）根据试验而定；

3 初步治疗和随访检测进行临床分期；

4 HIV抗体阳性，进一步检测以排除双重感染；

5 急性HIV-1感染；

6 如果有临床症状，考虑进行HIV-2 DNA检测。

如果无法进行抗原/抗体联合试验,可以使用灵敏的IgM抗体免疫试验，如果怀疑是急性HIV感染，血清学阴性的结果应采用NAT进行检测（见策略Ⅵ，图6）。如果NAT示低拷贝数，可检测p24抗原确证急性HIV感染。很多定量NAT的假阳性结果常常<2000copies/ml，专家表示当结果<5000copies/ml时应怀疑为假阳性，并进行重复检测或随访证明血清转化。

如果怀疑是HIV-2感染，建议检测HIV-2 DNA。HIV-1和HIV-2抗体之间的交叉反应性较双重感染更为常见。当鉴别试验提示HIV-1和HIV-2共同存在时，建议稀释标本或者检测HIV-1RNA或HIV-2 DNA，明确HIV感染的型别。

如果根据策略Ⅰ确定病人为阳性时，建议在开始治疗后用定量病毒载量和CD4+T细胞测定进行临床分期。

2 策略Ⅱ：HIV-1/HIV-2抗体免疫学试验和HIV-1补充试验

连续的两个检测策略，其中初步试验应用常规免疫学试验或快速试验检测HIV抗体。如果初步试验为反应性，应进行更特异的补充试验，包括WB、IFA或更新的定性RNA检测，以确证存在感染。基于初步试验的血清转化灵敏度，此策略能识别大多数感染4-6周以上个体的抗体。参考图2的策略Ⅱ。

注：1 此步骤根据试验而定。

2 如果怀疑是急性感染，参考规则Ⅵ。

3 进一步采取WB或IFA确认HIV-1抗体是否存在。

4 初步治疗和随访检测进行临床分期。

5 考虑检测HIV-2抗体。

6 一旦试验D检测为不确定性或阴性，建议立即进行NAT。

如果用唾液进行常规初步试验，策略Ⅱ是目前唯一的选择。

许多初步试验在感染早期较传统的补充试验（如WB、IFA）更灵敏，这增加了补充试验的不确定性或假阴性结果。这些初步试验除了能检测HIV-1，也可能检测到HIV-2和HIV-1 O组，即如果HIV-1/HIV-2初步试验是反应性而补充试验是不确定的或阴性的，说明标本对HIV-2抗体是反应的，这种情况应进行鉴别试验。而且，RNA试验作为补充试验时也不能检出所有的非B亚型、重组型或HIV-2。

根据策略Ⅱ确定病人为阳性时，建议在开始治疗后用定量病毒载量和CD4+T细胞测定进行临床分期。

3 策略Ⅲ：假定诊断的连续HIV抗体免疫试验

此策略连续地进行两个抗体试验，如果两者都是反应性（根据说明书按需进行重复），则可以假定结果是阳性的，可（不是必须）进行补充试验。此策略用于HIV-1或HIV-2的初步诊断，特别是有HIV感染临床症状的患者。参考图3的策略Ⅲ。

注：1 A2为不同于A1的免疫学试验，A2也可以是抗体鉴别试验，重复A1或A2反应性标本依试验而定。

2 如果怀疑是急性感染，参考规则Ⅵ。

3 例如定性或定量NAT或其他抗体补充试验可用于确证感染。

A1、A2应使用不同的抗原组分或基于不同的原理，尽可能减少非感染病人中的非特异性反应的可能。

此策略对高危人群或有明显临床症状的患者很有用处，且能在实验室和床旁应用。其TAT较短，得出假定结果后通知临床决定。但此策略没有最终的结论，其结果视为假定的，应对病人进行医学随访和额外检测，如定量病毒载量试验，以证实初步筛查试验的结果。