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据路透社 3 月 1 日报道，日本官房长官加藤胜信在记者会上表示，已通过日本驻中国大使馆向中方提出要求，希望中方不要对日本人实施肛拭子检测，理由是「一些日本人向日本驻中国大使馆报告，他们接受了肛拭子检测，造成了很大的精神痛苦。」根据中国外交部官网发布信息，在 3 月 1 日的例行记者会上，日本广播协会记者对「日本来华人员入境时进行肛拭子检测」进行提问。对此外交部发言人汪文斌回应：「中方根据疫情形势变化，按照相关法律法规，科学动态调整相关防疫措施。具体情况请你向中方主管部门询问。」受检者全程躺在床上，医护人员帮忙采集。按照规范的采集要求，被采集者应该摆为胸膝位体位。如下图：《新型冠状病毒患者标本采集技术专家共识》指出，采集肛拭子时，先用肥皂水将肛门周围洗净，用消毒棉拭子插入肛门 2-3 厘米，在肛门内旋转棉拭子后拔出，然后将其放入专用的采集管中，及时送检。从采样工具来看，肛拭子在样貌上并没有太大的差异，唯一的差别是肛拭子会比普通鼻咽拭子、口咽拭子更加粗一些。上图由上自下依次为鼻咽拭子、口咽拭子和肛拭子。一般来说，三者的直径以次增粗，但实际使用中差别并不大，必要的时候也可以通用。采样过程中，根据采集者力度大小，被采集者会出现不同程度的便意和刺激感。这大概是日本方面提到「造成了很大的精神痛苦」的重要原因，好在这个过程只会持续短短数秒。此外，患者也可以留取新鲜大便，将大便标本及时送检，进行肛拭子检测。肛拭子与咽拭子只是采集部位不同，其他检测流程都是一样的，可以在 12 小时或 24 小时内出具结果。不少网友都表示画面感太强了，网友表示「菊花一紧」…… 广州市妇女儿童医疗中心团队发表在《Nature Medicine》 「新冠病毒感染患儿流行病学和临床特征分析及肠道持续排毒的证据探索」论文发现，患儿咽拭子检测阳性时间大概 1~2 周，但肛拭子检测阳性持续时间、肠道排毒时间较长。有一例 6 岁患儿的肛拭子核酸检测，长达 51 天才转阴 [2]。 常州第三人民医院对 2020 年 1 月 30 日至 2 月 23 日确诊的 51 位患者进行研究，研究发现在复阳患者中，仅肛拭子阳性的比例高达 59%，而仅咽拭子阳性的比例只有 41%。若仅以咽拭子作为出院标准，会导致超过三分之二病毒未清除的患者被误判为阴性，提前出院 [3]。因此，增加肛拭子核酸检测能够提高感染者检出率，减少漏诊。 图源： CCTV 13
需要说明的是，肛拭子样本的敏感度并不高，不适合作为单一的监测手段。从现有的数据来看，在常用的新冠病毒病原学检测手段中，阳性率最高的为肺泡灌洗液。JAMA 发布的一项对比多种新冠病原学检测手段的研究显示 ，支气管肺泡灌洗液标本显示最高阳性率（93％），其次是痰（72％）、鼻拭子（63％）、纤维支气管镜刷活检（46％）、咽拭子（32％）和粪便/肛拭子（29％）。[5]由于肺泡灌洗液采样属于有创操作，费时费力，技术要求高，感控要求也高，不适合广泛开展，临床使用更多的是次之的鼻咽拭子。在此基础上增加测试肛拭子，其实是一种「并联试验」的思路，以此提高新冠病毒感染者的检出率。统计学上「并联试验」的概念指的是：同时应用 2 种诊断方式，只有当 2 种诊断结果都是阴性时，才判定结果为阴性；只要有一种诊断为阳性，就会被判定为阳性。现实中最简单可行的并联试验手段，就是增加检测的方式和采集标本的种类。目前加入「新冠检测大礼包」的检测手段已经相当之多——鼻咽 / 口咽拭子、肺泡灌洗液、血液（抗体）、粪便 / 肛拭子。还有胸片 / CT 等影像学手段，乃至环境样本等间接手段。因此，对于一部分新冠病毒感染者来说，增加肛拭子核酸检测能够提高感染者检出率，减少漏诊，尤其是以肠道症状为主要表现的患者。北京佑安医院呼吸与感染疾病科主任医师李侗表示，「对于少数新冠病毒感染者，可能只存在消化道症状没有呼吸道症状，此类人肛拭子可能比咽拭子阳性率高一些，咽拭子肛拭子联合更能降低漏诊风险。只有重点人群筛查、病毒溯源、患者合并消化道症状等情况，才适合进行肛拭子检查，没有必要进行大范围筛查。」当然，这种手段的有效性和实际作用，也需要更多临床研究数据来证明。新冠肺炎病毒从爆发至今，咽拭子假阴性的案例屡有出现，肛拭子相当于为核酸检测提供了「双保险」。它对于仅以消化系统症状为首发表现的感染者、对于筛查无症状感染者或轻症感染者，以及确认患者能否出院有着无可厚非的优势。目前中国疫情防控形势越来越好，希望所有人都可以尊重我们的防疫成果，也尊重相关部门采取的防疫政策，做好心里建设，必要时不抗拒肛拭子。
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[1] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）. 中国政府网.http://www.gov.cn/zhengce/ zhengceku/2020-08/19/5535757/files/da89edf7cc9244fbb34ecf6c61df40bf.pdf [2] Xu Y , Li X , Zhu B , et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding[J]. Nature Medicine. [3] 郑国军、张宏宇、陈春华、仇亚莉. 常州市 51 例新型冠状病毒肺炎病例咽拭子和肛拭子标本核酸检测结果比较 [J]. 中华医院感染学杂志，2020, v.30 (15):36-39. [4] 新型冠状病毒患者标本采集技术专家共识. 检验医学网.https://mp.weixin.qq.com/s/ iJ8sTrGaECCZ-MDvW4218g [5] Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W, JAMA. 2020;323(18):1843. |
