江苏某高校结核病爆发！关于结核，检验科能做哪些检查？

归去来兮 2020-10-16 03:31 PM 1870人围观科普

作者：李琦郑路青

单位：中国中医科学院西苑医院检验科

我国是结核病的高负担国家之一，发病数排名仅次于印度，位列全球第二。工作中，我们时常接到临床咨询电话：关于结核，我们能做哪些检查？下面介绍一下我科所开展的辅助诊断结核病的实验室检查及相关内容。

一、病原学检查：抗酸染色及结核菌培养

1、优点：操作简便、价格低廉，常被临床用作入院筛查结核的检测项目之一。

缺点：敏感性差（大概只有20%的检出率），阴性结果不能排除MTB；阳性结果无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。

缺点这么多的抗酸染色并没有被实验室放弃。

2018年肺结核诊断行业标准（WS288-2017）中有关于依靠痰抗酸染色诊断结核的内容：2份痰涂片抗酸染色阳性；或1份痰涂片抗酸染色阳性，且具有胸部影像学检查证据支持；或1份痰涂片抗酸染色阳性，且1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

2、结核菌培养尽管是最直接的病原学证据，但相对于其他结核检查项目，其最大的劣势是耗时长（4-8周）、检出率低（50%，涂阴的检出率22%-38%）、诊断肺外结核难。目前工作中收到的这一检查项目的标本较少。

二、免疫学检查：结核杆菌特异性细胞免疫反应检测及结核抗体

1、结核杆菌特异性细胞免疫反应检测即γ-干扰素释放试验（IGRA），是近年发展起来的一种快速检测结核分枝杆菌感染的实验室检测技术，试验采用ELISA/ ELISPOT(酶联免疫吸附/酶联免疫斑点)方法定量检测外周血特异性T细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放γ-干扰素的水平，用于结核病的辅助诊断。

美国CDC指南建议，在当前应用结核菌素试验的所有情况下均可采用IGRA替代。其显著优点是不受卡介苗接种的影响、不受非结核分枝杆菌及其他细菌的影响、受机体免疫力状态影响小、样本易得、检测用时短。IGRA是检测T细胞介导的免疫应答，感染早期机体内细菌量较低时即可检测到效应T细胞分泌的γ干扰素，因此IGRA可用于潜伏性结核感染的诊断。

IGRA的缺点：不能区分活动性与潜伏性、陈旧性等非活动性结核病，需结合患者临床症状、影像学检查等综合分析，其阴性排除的意义大于阳性诊断的意义。

IGRA的临床应用：
①肺结核的辅助诊断、鉴别诊断。
②原因不明发热患者的结核感染排筛。
③阴性结果对肺炎、肺癌、不明原因胸腹腔积液/心包积液/脑积液等有较好的鉴别诊断价值。
④特殊与高危人群结核病的筛查：免疫治疗前后结核筛查；血液病治疗前后的结核筛查；艾滋病人结核筛查；年老体弱患者免疫状态筛查。
⑤肺外结核：结核性腹膜炎、结核性脑膜炎、骨结核、肾结核、生殖系统结核等各种肺外结核的辅助诊断和鉴别诊断。
⑥潜伏性感染监控和抗结核治疗效果评估。

IGRA的方法局限性：
①假阳性：操作过程中内毒素污染会增加干扰素分泌；妊娠、衣原体感染、克隆病、老年痴呆等；罕见分枝杆菌感染，如M.kansasii（堪撒斯）,M.szulgai（苏氏）, M. marinum（海）, M. gordonae（戈登）；近期输血等。

②假阴性：窗口期；采血到分装间隔时间过长（超过8小时）、细胞破损（长途运输、混血激烈）、保存方式不当（冷藏、冷冻、冰浴）等；抗结核药物治疗后；腹膜炎患者等血中效应T细胞向病变部位（浆膜腔）聚集；服用三环类抗抑郁症药物、非甾体类抗炎药物、T细胞活化抑制剂；过敏状态、糖尿病、严重细菌感染、烧伤及应用糖皮质激素导致的粒细胞升高；免疫力极度低下患者。

③不确定结果：体内γ-干扰素本底水平过高（近期有其它细菌感染或者近期接受γ-干扰素治疗会导致体内γ-干扰素水平过高）；体内CD4细胞水平过低，尤其是CD4细胞＜100cell/ul（免疫缺陷患者HIV、HTLV等，免疫抑制剂、肾上腺皮质激素治疗患者，病危病人和免疫能力极其低下，在接受相关抗原刺激时，γ干扰素的分泌比较低。建议对该类患者检测前参考CD4含量水平或者T淋巴细胞水平，不可过低时使用IGRA方法）。

④该实验方法不能区分活动性和潜伏性结核；实验灵敏度、特异性仅能达到80%。

2、血清结核抗体检测的假阳性率及假阴性率均较高（分别为45%和35%），其敏感性和特异性低，易造成病例的漏检及误检。结核抗体阳性结果可提示患者有活动性结核感染但不能排除其他病原体的存在，早期结核感染抗体浓度低可能会导致假阴性结果，与其他分枝杆菌感染有很高的交叉反应，结核病人在发病晚期由于免疫抑制作用会显示阴性结果。

三、分子生物学检查：结核分枝杆菌及利福平耐药检测

我科结核分枝杆菌及利福平耐药检测是基于实时荧光定量PCR检测的快速全自动核酸扩增技术，可实现同时对结核分枝杆菌和是否对利福平耐药的检测。有研究报道，其总灵敏度和特异性较高（分别为95%和98%），是其最显著的优点。还有其他优点：利福平耐药结核的筛选、快速（单个标本检测时间不超过3小时）、可区分结核与非结核分枝杆菌。缺点是分子检测对标本要求较高、价格较高。

WS288-2017肺结核诊断行业标准中规定：符合胸部影像学检查及结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊结核病。

WHO推荐的X-pert MTB/RIF的临床应用：

①肺结核：所有患者、包括儿童，当疑似肺结核并可咳痰时，应送2份痰做抗酸染色镜检或1份痰做X-pert MTB/RIF检测；当患者具有耐药结核的风险、或者合并HIV感染、或者病情严重时，应使用X-pert MTB/RIF做初始诊断；对于涂阴疑似肺结核患者，应当使用X-pert MTB/RIF或结核菌培养进行诊断。

②肺外结核：所有患者、包括儿童，怀疑有肺外结核时，应当采集相应的样本进行微生物学和组织学检查，优先推荐使用X-pert MTB/RIF做初始诊断。

③对于耐多药结核的高危人群，应使用X-pert MTB/RIF进行初始诊断。

④2013年11月，WHO推荐X-pert MTB/RIF可作为成人及儿童疑似耐药结核、疑似艾滋合并结核感染的初始诊断。

⑤条件性推荐（适用于资源条件好的地区）：怀疑为结核病的所有成人及儿童，可以优先使用X-pert MTB/RIF诊断，而非传统的涂片镜检和培养。

四、总结

任何实验室检测手段的灵敏度和特异性都达不到100%，有其各自的优缺点、局限性，请临床医生在日常诊疗工作中结合患者实际情况及各检测项目的应用范围选择所需要的检查项目，既达到辅助诊断的目的，又可避免医疗资源的浪费。

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来源: 检验科

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