心肌标记物分不清？看这一篇就够了

归去来兮 2020-8-7 12:00 AM 1727人围观技术

心肌标记物在心血管疾病的诊断和治疗中占据重要地位。但临床常用心肌标记物众多，各标记物的临床意义是什么？又有哪些优势和劣势？本周「心内检验」给大家梳理一下～

心肌标记物的分类

目前临床常用的心肌标记物主要分为 3 大类：

1. 代表心肌组织损伤或坏死的标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB、乳酸脱氢酶同工酶等；

2. 代表心功能受损、心衰或血流动力学障碍的标记物：BNP 等；

3. 代表心肌组织或血管炎症反应的标记物：C 反应蛋白等。

心肌损伤标记物

肌红蛋白

优点：1. 最早升高；2. 阴性有助于除外 AMl；3. 可助于再次心梗和心肌梗塞扩展的判断；4. 有助于溶栓成功的判断（酶峰前移）。

缺点：1. 与骨骼肌有交叉，特异性差；2. 受肾功影响，肾功能不全影响其代谢清除。

CK-MB

早期通过酶活性检测：单位 U/L，干扰因素多，准确度差；

现在通过直接测量质量：单位 ug/L，敏感度和准确度明显提高，检测时间最短仅用 7 min。

乳酸脱氢酶同工酶

主要分型如下：

LDH 1、2：主要存在于心肌，肾，红细胞（心血管科临床检测以此型为主）；

LDH 3：主要存在于肺，脾，胰，甲状腺，肾上腺，淋巴结；

LDH 4、5：主要存在于骨骼肌，肝；

LDH X：主要存在于睾丸，精子。

肌钙蛋白（cTn）

cTnT 和 cTnI

cTnT 和 cTnI 在检测心肌损伤时的临床价值相同。

因 cTnT 只有一家厂商生产，其结果具有可比性，因此临床研究和应用评价规模多比较大，文章较多；

cTnI 因多家厂商生产，标准化问题尚未得以解决，各测定系统间的测定结果难以相互比较，因而临床研究和应用评价规模相对较小。

超敏肌钙蛋白（Hs-cTn）

hs-cTn 在心肌损伤后 1～3 小时可检测到有临床意义的增高。

临床应用

若患者胸痛症状典型，心电图有改变，无需等待 hs-cTn 结果即可按照 AMI 处置；

若患者胸痛症状典型，但心电图改变不典型或无改变，需根据 hs-cTn 结果判断患者是否为 AMI：

1. 患者 hs-cTn 明显升高（通常高于正常值 2 倍以上），高度怀疑 AMI；

2. 患者 hs-cTn 升高不明显，需 3 小时后复测：hs-cTn 稳定或变化 < 20%，可排除 AMI；升高和（或）降低 ≥ 20%，高度怀疑 AMI；

3. 患者 hs-cTn 不升高，需明确胸痛症状发作时间：

若 ≥ 6 小时，基本可排除 AMI；

若 < 6 小时，需 3 小时后复测 hs-cTn：稳定或变化 < 50%，可排除；升高和（或）降低 ≥ 50%，高度怀疑。

cTn 在 ACS 中的临床意义

1. 确定诊断：尤其在胸痛鉴别诊断中尤为有用；

2. 危险分层：为治疗方案的选择和确定提供依据（尤其是不稳定型心绞痛患者）；

3. 评估预后：升高的程度，速度和持续时间直接影响预后；

4. 指导治疗：为判断治疗效果提供有限的依据。

此外，cTn 还可用于心肌损伤量的评估；心肌炎的诊断；心肌创伤的诊断（手术或外伤）；围手术期的心脏并发症；严重脓毒血症或由此导致的心衰；充血性心功能不全；药物或毒物引起的心肌损伤等。

除 ACS 外，需注意鉴别其他可引起肌钙蛋白升高的疾病或情况：

快速心律失常；

心力衰竭；

高血压急症；

严重疾病（如：休克、脓毒症、烧伤）

心肌炎；

Takotsubo 心肌病；

结构性心脏病（例如，主动脉狭窄）；

主动脉夹层；

肺栓塞；

肺动脉高压；

肾功能不全及相关心脏病；

冠状动脉痉挛；

急性神经系统事件（例如，卒中、蛛网膜下腔出血）；

心脏挫伤或心脏手术（例如，CABG、PCI、消融、起搏、心脏复律或心内膜活检）；

甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进；

浸润性疾病（例如，淀粉样变性、血色素沉着症、结节病、硬皮病）；

心脏毒性药物或毒物（例如，多柔比星、5-FU、曲妥珠球单抗、蛇毒）；

持续的过度用力；

横纹肌溶解症。

（滑动查看）

心型脂肪酸结合蛋白（hFABP）

该标记物在 AMI 检测中的灵敏度是 93%，但因特异性偏低，约 43%，所以一直未被临床广泛应用。

hFABP 在症状发作后 20 分钟即可被检测到。最大浓度在胸痛发作后 3～5 小时出现，在 20 小时内恢复正常基线值。

因 hFABP 在心脏和骨骼肌中不同程度地表达，现主张用肌红蛋白/hFABP 比值来区别心脏和骨骼肌特异性损害：比值为 5 被认为具有心脏特异性而比值在 21～70 之间表明更倾向于骨骼肌损害。

心功能受损标记物

利钠肽

现主要发现 3 个亚型：ANP、BNP、CNP。

因 ANP 半衰期短，临床检测困难，所以少用，相比较 NT-proBNP 更便于临床应用。

利钠肽的主要生理功能

1. 肾脏：增加肾小管滤过，抑制钠重吸收→排钠利尿；

2. 血管：舒张平滑肌→降低血压，减轻心脏负荷，抗血管组织增生和纤维化；

3. 内分泌系统：抑制 RAS 系统活性，抑制内皮素及血管加压素活性；

4. 神经系统：抑制中枢和外周的交感神经活性；

5. 心脏：抗心肌细胞脂肪分解和抑制心肌细胞肥大，抑制成纤维细胞 DNA 合成和细胞增殖；

6. 其他作用：参与凝血系统和纤溶系统调节，保护内皮功能等。

利钠肽的临床意义

1. 急性心肌损伤预后评价：预测心功能和死亡率；

2. 心肌损伤量的参考指标之一；

3. 心衰诊断：不论 HFrEF， HFmEF 还是 HFpEF，诊断的前提是利钠肽升高；

4. 心衰预后评价：复发率和死亡率；

5. ACS 的风险分级；

6. 治疗效果检测：浓度变化与治疗效果相关。

影响利钠肽结果的因素

1. 温度：室温下 4 小时内稳定；

2. 年龄：有研究认为 60 岁以上人群的「正常值」可设为年龄 + 正常值；

3. 肾功能：与 eGFR 呈负相关；

4. 药物：激素，甲状腺素，ARB，利尿剂，β-受体阻断剂等；

5. 生理周期：妊娠，月经。

心肌和血管炎症标记物

C 反应蛋白（CRP）

CRP 的主要功能

可以激活补体，增加分子间粘度，增加吞噬细胞对 LDL 的吞噬，刺激 NO 的生成，影响纤溶系统等。

CRP 的临床意义

ACS 的发生与炎症反应密切相关，在心肌损伤后几小时就可出现 CRP 升高，并且其「窗口期」短，有利于早期 ACS 的诊断。

相比于 CRP，超敏 C 反应蛋白（Hs-CRP）可以更早地发现炎症反应。

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来源: 心血管时间 | 作者：钟丹

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