NMPA发布5项体外诊断指导原则

班木芙兰 2020-3-11 02:46 PM 1050人围观资讯

为加强医疗器械产品注册工作的监督和指导，国家药监局组织制定了《EB病毒核酸检测试剂注册技术审查指导原则》《乙型肝炎病毒e抗原、e抗体检测试剂注册技术审查指导原则》《地中海贫血相关基因检测试剂注册技术审查指导原则》《乙型肝炎病毒耐药相关的基因突变检测试剂注册技术审查指导原则》，并就进一步提高注册审查质量组织，制定了《医疗器械安全和性能的基本原则》，现予发布。（全文请点击最左下方“阅读原文”查看）

EB病毒核酸检测试剂注册技术审查指导原则

EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）为疱疹病毒科，疱疹病毒IV型，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。EBV是双链DNA病毒，基因组长约172kb，在病毒颗粒中呈线性分子，进入受感染细胞后，其DNA发生环化并能自我复制。淋巴细胞中潜伏感染的EBV可表达2种不翻译成蛋白质的RNA（即EBV-encoded RNAs，EBERs），包括EBER1和EBER2，6种核抗原（EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C和LP），2种潜伏期膜蛋白（潜伏膜蛋白，latent membrane protein，LMP），包括LMP1、LMP2A/B。

EBV在人群中感染非常普遍。除原发性EBV感染可致传染性单核细胞增多症外，EBV还引起慢性活动性EBV感染和EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症等非肿瘤性重症EBV相关疾病。EBV还与许多肿瘤的诊疗相关。针对不同的EBV感染相关疾病，选择适当的临床标本和实验室检测方法，对于EBV感染相关疾病的诊断和治疗十分重要。

本指导原则所述EB病毒核酸检测试剂指基于分子生物学相关方法的核酸检测技术，以EB病毒核酸序列为检测靶标，对来自人体样本（如全血、血浆、血清等）中的EB病毒进行体外定量检测的试剂。结合临床表现和其他实验室指标，本类产品可用于EB病毒感染实验室诊断及临床应用。

本指导原则适用于基于实时荧光PCR（Real-time polymerase chain reaction，qPCR）等核酸检测方法的EB病毒核酸检测试剂。对于EB病毒定性检测或其他方法，可能部分要求不完全适用或本文所述内容不够全面，申请人可以根据产品特性对适用部分进行评价或补充其他的评价资料进行相应性能的验证，但需阐述不适用的理由，并说明替代方法的科学合理性。

本指导原则适用于进行产品注册和相关许可事项变更的产品。

乙型肝炎病毒e抗原、e抗体检测试剂注册技术审查指导原则

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）属嗜肝DNA 病毒科，是乙型病毒性肝炎的病原体。HBV 主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。HBV 感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4 亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。

通过免疫学方法检测HBV标志物是临床最常用的HBV感染的病原学诊断方法。HBV具有三个抗原系统，如：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）与乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）与乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）、乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）及抗-HBc-IgM。HBV抗原与抗体的血清学标志物与临床关系复杂，必须对几项标志物综合分析，方有助于临床诊疗。

HBeAg是从病毒C基因的第一个起始密码子开始翻译产生的包含Pre C及C序列的蛋白，该蛋白经细胞内蛋白酶切除其N端19个氨基酸及C端34个氨基酸后成为可分泌的e抗原。HBeAg为可溶性蛋白质，产生后分泌入血，在患者症状出现后大约1周出现，通常在几周后消失，但在HBV慢性感染者体内可能持续存在。

血清HBeAg与HBV复制及疾病传染性相关，HBV感染患者的血清中存在HBeAg是病毒活跃复制的指标。在HBsAg阳性人群中，HBeAg的消失以及抗-HBe的出现是血清学转换的标志，表示病毒复制活跃程度的下降。但是，临床上存在病毒复制活跃的患者血清中HBeAg为阴性的情况，如：HBV基因组前C区1896位碱基的终止密码变异，可导致HBeAg阴性。

1.本指导原则适用于利用酶联免疫法、化学发光法、时间分辨免疫荧光法等免疫学方法，对来源于血清或血浆等人体样本中的HBeAg、抗-HBe进行体外检测，其临床预期用途如下：

1.1HBeAg适用于：急性及慢性乙型肝炎病毒感染的辅助诊断；慢性乙型肝炎病毒感染者HBeAg阳性与阴性人群区分；慢性乙型肝炎患者HBeAg 血清学转换的判定。该指标定量检测可用于抗病毒疗效的监测等。

1.2抗-HBe适用于：急性及慢性乙型肝炎病毒感染的辅助诊断及慢性乙型肝炎患者HBeAg 血清学转换的判定。目前该标志物定量检测的临床意义尚不明确。

2.本指南适用于检测HBeAg、抗-HBe的定性检测试剂，关于HBeAg的定量检测可参考本指南。

地中海贫血相关基因检测试剂注册技术审查指导原则

地中海贫血（简称地贫）是一种常染色体隐性遗传病，是由于珠蛋白基因发生突变（包括点突变和缺失等），致使珠蛋白肽链合成减少或完全不能合成而导致的一组单基因遗传性溶血性疾病，轻者可无临床表现，重者以进行性溶血性贫血为主要特征。根据珠蛋白肽链合成受到抑制的类型，地贫分为α-，β-和γ-地贫等，临床上最常见的是α-和β-地贫。地贫主要分布在地中海沿岸、东南亚和少数非洲地区，具有明显的种族特性和地域分布差异。地贫是我国南方地区最常见、危害最大的遗传病之一，尤以广西、云南、广东、海南、四川和贵州等省份为甚，云南、海南和广东的地贫基因人群携带率可达10%以上，广西更是达到了20%以上。

α-地贫主要是由于α-珠蛋白基因发生突变而引起。α-珠蛋白基因簇位于16p13.3，包括胎儿期和成人期表达的2个基因（α2和α1），基因的排列顺序为5’-α2-α1-3’。根据单倍型的情况，可将α地贫分为3类：（1）缺失型α+地贫（-α/），缺失1个α基因；（2）缺失型α0地贫（--/），2个α基因同时缺失；（3）非缺失型α+地贫（αTα/或ααT/ ），1个α1或α2基因发生点突变或少数几个碱基的缺失。中国现已发现至少19种α-珠蛋白基因大片段缺失和38种α-珠蛋白基因点突变。其中，6 种α-珠蛋白基因的突变：--SEA/、-α3.7/、-α4.2/、αWSα/（HBA2：c.369C>G）、αQSα/（HBA2：c.377 T>C）；αCSα/（HBA2：c.427T>C）占患病人群总数的98%。

α-地贫基因型和临床分型的关系已经基本阐明。α-地贫的表型严重程度随着功能性α-珠蛋白基因的减少而加重：（1）1个α-基因缺失或点突变（-α/αα或ααT/αα或αTα/αα），称为静止型α-地贫，通常不贫血，血液学表现为小细胞低色素；（2）2个α-基因缺失或复合-α基因点突变，或点突变，其基因型为--/αα或-α/-α或-α/ααT或αTα/-α或αTα/αTα，称为轻型α-地贫，临床表现为不贫血或轻度贫血，血液学检查有小细胞低色素特征；（3）3个α-基因缺失或复合α基因点突变，基因型为--/-α或--/αTα，称为中间型α-地贫，又称Hb H病，患者有轻至重度贫血。某些基因型为αTα/αTα的病例（如αCSα/αCSα、αQSα/αQSα和αCSα/αQSα）也表现为Hb H病。通常，--/αTα的非缺失型 Hb H病较单纯缺失型Hb H病（--/-α）的临床表现更为严重，特别是基因型为--/αCSα或--/αQSα的Hb H病患者，贫血程度较为严重；（4）4个α-基因缺失，其基因型为--/--，称为重型α-地贫，又称Hb Bart’s胎儿水肿综合征，此类个体一般无法存活到出生或分娩后半小时内死亡。

β-地贫是由于β-珠蛋白基因发生突变而引起，以点突变为主，少数为缺失型。β-珠蛋白基因簇位于11p15.3，包括2个成人期表达基因（β和δ），基因的排列顺序为5’-δ-β-3’。根据β-珠蛋白链合成量的程度，可将β-地贫分为3类：（1）β0地贫，β-珠蛋白链完全不能合成，其所在的等位基因称为β0地贫等位基因；（2）β+地贫，β-珠蛋白链合成减少，其所在的等位基因称为β+地贫等位基因；（3）β++地贫，又称沉默型β-地贫，β-珠蛋白链合成轻微减少。中国已至少报道84种β-珠蛋白基因点突变和11种β-珠蛋白基因缺失。其中，6种点突变：HBB：c.126_129delCTTT，HBB：c.52A>T，HBB：c.-78A>G，HBB：c.79G>A，HBB：c.316-197C>T和HBB：c.216_217insA占了全部突变类型的90%以上。

β-地贫的临床表型可分为4种：（1）静止型β-地贫，基因型为β++/βN，血液学表型正常或临界，一般只能通过分子诊断识别；（2）轻型β-地贫，基因型为β0/βN或β+/βN，临床表现为小细胞低色素和HbA2值升高；（3）中间型β-地贫，基因型为β+/β+或β+/β0，表型变异范围大，可从轻度贫血到中度贫血，多于幼儿期出现中度贫血；（4）重型β-地贫，基因型为β+/β0或β0/β0，通常伴有严重贫血，需要定期输血才能存活。患儿出生时无症状，常于婴儿期（3-12月龄）发病。如不治疗，患儿多于5岁前死亡。此外，中间型的分子基础较为复杂，显性β-地贫突变的杂合子（βD/βN），合并α-地贫突变的β-地贫突变纯合子（β0/β0），或合并α-珠蛋白三联体的β-地贫突变杂合子（β0/βN或β+/βN），也会显示中间型的表型。

2018年发布的《重型β-地中海贫血的诊断和治疗指南》明确规定：对于重型β-地中海贫血的诊断，有条件者均应进行基因诊断，基因型为纯合子或双重杂合子为确诊本病的指标。2018年发布的《儿童非输血依赖型地中海贫血的诊治和管理专家共识》也明确规定：地贫基因检测为非输血依赖型地贫的诊断依据之一。

另外，国家卫生健康委员会发布的相关文件要求：为减少重型地贫患儿出生，在我国地贫高发省份实施地贫防控试点项目。主要流程包括：（1）对新婚夫妇和计划怀孕夫妇在怀孕前或孕期进行血常规初筛；（2）对夫妇一方或双方血常规检查结果阳性的夫妇进行血红蛋白分析复筛；（3）对血红蛋白分析复筛结果均为阳性的夫妇，取其抗凝静脉全血进行相应的α+β地贫基因检测；（4）综合夫妇双方病史询问、地贫筛查和基因检测结果，判定为高风险夫妇。对高风险夫妇进行追踪，及时了解受检妇女怀孕情况，指导女方在怀孕后适宜时期接受产前诊断。产前诊断的对象为胎儿，样本类型为胎儿的绒毛、羊水和脐带血，检测项目为相应的地贫基因检测。

综上，结合该类产品临床使用的实际情况，本指导原则的预期用途可为：用于体外定性检测人外周静脉全血或胎儿羊水等样本中基因组DNA的α-和/或β-地贫相关基因，用于α-和/或β-地贫的辅助诊断（遗传诊断），地贫高风险夫妇的评估，或胎儿的产前遗传诊断等。

结合该类产品在中国注册的实际情况以及当前的认知，本指导原则仅对“α-和/或β-地贫的辅助诊断（遗传诊断）”预期用途的相关内容进行了详细阐述。针对其他预期用途，本指导原则仅对部分内容进行了阐述，申请人应根据产品特性，对本指导原则未涉及的内容进行补充并做出相应评价。

本指导原则的技术要求是基于PCR探针法方法建立的，对于其他分子生物学检测技术（如：PCR-反向点杂交法和gap-PCR法等），可能部分要求不完全适用或本文所述技术指标不够全面，申请人可以根据产品特性对不适用部分进行或补充其他的评价和验证，但需阐述不适用的理由，并验证替代方法的科学合理性。

本指导原则适用于进行首次注册申报和相关许可事项变更的产品。

乙型肝炎病毒耐药相关的基因突变检测试剂注册技术审查指导原则

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，但不同地区HBV 感染的流行强度差异很大。全国2006年乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群乙型肝炎表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性率为7.18%，2014年中国疾病预防控制中心开展的全国1—29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1—4岁、5—14岁、15—29岁人群HBsAg阳性率分别为0.32%、0.94%和4.38%，我国现有HBV感染者约有8000万。在临床治疗慢性乙型肝炎病毒感染的方案中，使用抗病毒药物是最主要的手段。抗HBV药物主要包括干扰素α和核苷（酸）类似物两大类，其中核苷（酸）类药物服用便捷，抗病毒效力强，不良反应较小，但核苷（酸）类药物在抗HBV治疗中需要长期服药，一旦出现病毒耐药，可能导致治疗失败、病毒DNA反弹、肝功能恶化甚至肝衰竭。因此，如何发现病毒耐药突变，进而合理调整治疗方案，在慢性乙型肝炎临床治疗中具有极其重要的意义。

HBV属于嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae），HBV基因组含有4个部分重叠的开放读框（ORF），即前-S/S区、前-C/C 区、P区和X区。其中P区编码聚合酶/逆转录酶，目前已知的核苷（酸）类药物的耐药突变均发生在HBV的P区。HBV虽然属于DNA病毒，但其复制需经过以前基因组RNA为复制中间体的逆转录过程。在此过程中，HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，导致HBV复制过程中核苷酸错配率较高。HBV复制的这种过程和特点，导致同一患者体内不同的HBV株基因序列之间也存在差异，因此，每一个患者体内的病毒都是由不同基因序列的病毒株组成的动态变化的病毒准种，不同基因序列的病毒株在病毒准种中所占的相对比例，一方面取决于病毒株自身的复制能力，另一方面也受到机体免疫系统或药物的选择压力的影响。

抗病毒药物核苷（酸）类似物进入机体后，形成三磷酸活性成分，与机体天然的脱氧三磷酸核苷（dNTP）竞争性结合到HBV聚合酶上，使HBV的DNA链合成终止。如果患者体内的HBV P区序列发生突变，导致产生的HBV聚合酶与核苷（酸）类似物结合力降低，突变的HBV即不受核苷（酸）类似物的抑制或抑制能力下降，在继续应用核苷（酸）类似物治疗的情况下，突变株病毒由于对核苷（酸）类似物不敏感而逐渐成为优势株，从而导致患者对于核苷（酸）类似物的耐药。

乙型肝炎病毒的耐药突变分为原发性耐药突变和补偿性耐药突变，原发性耐药突变指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生突变，导致突变病毒株对治疗药物的敏感性下降。虽然原发性耐药突变株对药物的抵抗性增加，但也常导致突变病毒本身的复制能力下降。补偿性耐药突变指由于原发性耐药突变病毒株复制能力下降，在原发性耐药突变的基础上，病毒株在其它位点发生突变，这些突变可部分恢复突变病毒的复制能力或可导致突变病毒对药物敏感性的进一步下降。

目前经国家药品监督管理局批准用于抗HBV治疗的核苷（酸）类似物有拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、替诺福韦酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）等。与拉米夫定常见耐药相关的突变为rtM204I/V和rtL180M，其中rtM204V多与rtL180M联合出现，rtM204I可单独出现。与阿德福韦酯常见耐药相关的突变为rtN236T与rtA181V/T，两个位点可单独或联合出现。与恩替卡韦常见耐药相关的突变是在rtM204V+rtL180M基础上，再联合rtT184、rtS202或rtM250三个位点中至少一个位点的氨基酸替代突变。与替比夫定常见耐药相关的突变为rtM204I，其它位点如rtA181V/T等尚存在争议。替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦目前尚未发现确认的耐药突变。

HBV耐药相关的检测主要包括基因型耐药检测和体外表型分析等。

HBV基因型耐药检测是指采用分子生物学方法检测已在体外表型分析中被证实与抗病毒药物耐药相关的HBV突变的临床检测。目前已批准产品采用的方法主要包括：PCR-测序法（direct PCR sequencing）、基因芯片法（gene chip）、PCR-反向杂交法（PCR-reverse hybridization assay）、实时荧光PCR法（real-time PCR）等。

HBV体外表型分析（in vitro phenotypic analysis）是公认的确认耐药的检测方法，通过体外复制系统证实检测到的HBV突变会降低其对抗病毒药物的敏感性，常用半数有效浓度（50% effective concentration，EC50）或半数抑制浓度（50% inhibitory concentration，IC50）来评价耐药程度的高低。其方法是将含有待检测耐药突变位点的HBV全基因组导入肝细胞来源的细胞系，再将不同浓度梯度的核苷（酸）类似物加入细胞培养液中，经过一定培养时间后检测药物作用下HBV DNA的复制情况，计算EC50，通过与野生株病毒的EC50比较，判断该突变对核苷（酸）类似物的敏感性。当抑制病毒复制所需的EC50与野生株相比增加l00倍以上称为高度耐药、l0—99倍为中度耐药、2—9倍为轻度耐药。

本指导原则所述乙型肝炎病毒耐药相关的基因突变检测试剂是指利用分子生物学技术，对人体血清/血浆样本中乙型肝炎病毒耐药突变位点进行定性检测的试剂。临床适用人群为核苷（酸）类似物治疗过程中出现病毒学突破的患者。除非有明确证据表明初治患者感染HBV来自接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗患者，一般不主张对初治患者进行基因型耐药检测。

本指导原则是基于实时荧光PCR方法对产品相关申报资料提出要求，其他方法学的产品可依据产品特性确定其中具体内容是否适用，如不适用，可另行选择符合自身方法学特性的技术要求或评价方法。

本指导原则适用于进行产品注册和相关许可事项变更的产品。其他未尽事宜应当符合《体外诊断试剂注册管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第5号）（以下简称《办法》）等相关法规要求。

医疗器械安全和性能的基本原则

注册人/备案人应能设计和生产在医疗器械全生命周期内均能达到预期安全和性能要求的产品。本原则描述了基本的设计和生产要求，以帮助注册人/备案人实现上述目的。

本文分为两个部分，第一部分是适用于所有医疗器械的通用基本原则（第2节）；第二部分是适用于非体外诊断类医疗器械（第3节）和体外诊断类医疗器械（第4节）的专用基本原则。

注册人/备案人的设计和生产活动应在质量管理体系的控制下进行。注册人/备案人应提供产品与适用基本原则条款符合的证据，并由监管机构按照相关程序进行评审。

本部分所列设计和生产通用基本原则适用于所有医疗器械。

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来源: NMPA

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